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标准化病人问诊案例分析:腹痛半月

2019-07-01 17:01 医学教育网
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“标准化病人问诊案例分析:腹痛半月”相信这是很多想要标准化病人培训的朋友关注的事情,为此,医学教育网小编为您整理内容如下。

病例简介:病人男性,28岁,因上腹痛半月来诊

生命体征:体温:36.8度脉搏:70次/分呼吸:16次/分血压:120/75

医生:我是医大五年级实习医生,我姓X.今天我来了解您的病情,希望您能合作。您贵姓?怎么称呼您?

患者:我姓X,很高兴见到您。(检查者介绍自己的姓名、职务和职责,询问病人的称呼)

医生:您感觉哪儿不舒服?

患者:我就是心口疼(手按压心窝部不舒服),想让您看看究竟是什么病,是不是得癌症了?

医生:您不用着急,半个月的胃疼不像癌。您放心,我给您好好检查一下,千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。

患者:您这么一说我就放心了,不得癌就好,(撩起衣服,手指剑突下偏右的位置)(主诉:上腹疼半个月)

医生:您心口疼多长时间了?

患者:半个月前一直疼到现在还在疼。

医生:您能讲一讲都怎么疼法的么?比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼?是针扎样疼还是刀割样疼,拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不?

患者:是一个劲的疼,能忍受。

医生:疼时往哪个地方窜不?

患者:往右后背窜疼。

医生:您能想起来引起心口疼的原因么?

患者:这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了,心口就丝丝拉拉的疼了。

医生:您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么?

患者:快要饿的时候疼的重,夜间有时疼醒,再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。

医生:哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢?

患者:吃点饭或吃点饼干(我兜里总装些饼干),疼就轻点,吃点小苏打疼就轻多了,但还一直疼。

医生:您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系?是吃饱了疼还是饿了疼?

患者:快饿的时候疼,吃点东西就减轻了,但吃油大的食物还是不行。

医生:除了心口疼还有哪个地方不舒服么?

患者:有!除了心口以外,还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水,还带点饭。

医生:吐的是当顿的饭么?有血没有?

患者:是当天吃的饭,就吐了两口,没有血。(减轻因素:进食及药物—小苏打,伴随症状:烧心、反酸、恶心、吐食物)

医生:您大便好不好?

患者:大便干,色黑,每天一次,量不多,昨天排一次像柏油马路那样的黑色便,只有两盅,今天没便。

医生:小便正常不?尿黄不?有人发现您眼睛黄不?

患者:尿正常。没人说我眼睛黄。

医生:您觉得发烧不?

患者:不觉得热。

医生:排黑便后您觉得有没有心跳、头迷,眼花、出汗?

患者:没有。心不跳,眼不花。没出汗。(伴随症状:大便干,色黑,量少,排柏油便一次,无发热,尿不黄。)

医生:您病后食欲怎么样?瘦没?睡眠好么?

患者:我病后爱吃饭,没见瘦。以前睡觉好,这半个月经常因为心口疼醒,吃点饼干照样睡。

医生:得病后影响工作没?

患者:没影响工作,照样开车,但胃疼没好,没办法我就用小苏打顶着,今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊?

医生:我做完检查后在跟您讨论您的病,别着急。

医生:您讲的很好(小结),以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?得过什么大病没有?

患者:三年曾有一段时间胃疼,也是这个位置。有一个多星期,吃胃药才好。没到医院检查。1年前体检B超发胆石症,未经特殊治疗。

医生:您抽烟么?

患者:抽。一天十多支。有四年多了。

医生:喝酒不?

患者:有时喝点啤酒,没喝过白酒。

医生:开汽车多少年了?生活规律不?

患者:开汽车已经10年了。早出晚归的,吃饭也不应时,生活不规律。

(既往史:3年前曾有同样的胃痛发生,个人史:吸烟每天10支,4年。饮酒少量。汽车司机,生活不规律。)

医生:您结婚没有?

患者:还没结婚呢。

医生:您家里人得过什么病没?有没有得这样病的?

患者:父亲得过高血压病。

医生:有关您的健康还有别的问题么?

患者:没有了。您认为我得的是什么病?

医生:您别着急。西买内我要为您进行体格检查,然后再和您讨论一下关于您的病。

(家族史:起父亲患过高血压病,结束语:与病人讨论下一步检查安排。)

标准化病人考试查体技巧

1、按顺序认真仔细的检查(头、颈、胸、腹的顺序)

2、按局部查体顺序的原则,认真仔细的检查(按视、触、叩、听,腹部按视听叩触的顺序)

3、手法正确规范

4、检查熟练(不停顿的检查,1-8分钟查完)

5、检体中注意与患者进行交流(有一次对话即可,例触诊时问您痛不?)

笔答卷

请指出体检发现的体征结果:(对打对号,错打叉)

1.巩膜黄染2结膜轻度苍白3.剑突下偏有压痛(对)4肝肋下未触及

5.胆囊不大6MURPHY征阴性(对)7.移动性浊音阳性8BOAS压痛点阳性(对)

9.右上腹反跳痛阳性10胆囊区压痛点阴性

病人可能的诊断(3、7、8)

1.胃溃疡

2.十二指肠溃疡

3.慢性胆囊炎

4.胃癌

5.胆汁反流性胃炎

6.功能性消化不良

7.上消化道出血

8.胆石症

以上是医学教育网小编整理的“标准化病人问诊案例分析:腹痛半月”全部内容,想了解更多标准化病人培训知识内容,请点击医学教育网。

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