妇产科主治医师-专业知识（2017）-特色班

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妊娠诊断

第01讲　妊娠诊断

正常分娩

第01讲　正常分娩

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正常分娩	1.分娩动因	（1）机械性理论（2）内分泌控制理论（3）神经介质理论	了解	①
	2.决定分娩的四因素	（1）产力（2）产道（3）胎儿（4）精神心理因素	掌握	②
	3.枕先露的分娩机制		掌握	①
	4.分娩的临床经过及处理	（1）先兆临产（2）临产的诊断（3）产程分期（4）第一产程的临床经过及处理（5）第二产程的临床经过及处理（6）第三产程的临床经过及处理	掌握	③
	5.分娩镇痛		了解	③

　　妊娠≥28周，胎儿及其附属物，自临产发动直至全部娩出的过程，称为分娩。
　　妊娠≥28周（≥196天），＜37周（＜258天）之间的分娩，称早产。
　　妊娠≥37周（≥259天），＜42周（＜293天）之间的分娩，称足月产
　　妊娠≥42周（≥294天）分娩者，称为过期产。

　　先兆临产和临产的诊断
　　（一）先兆临产：
　　1.假临产——短/弱/无效/夜间出现/可被抑制
　　2.胎儿下降感——进食量增多/呼吸较轻快
　　3.见红——分娩即将开始比较可靠的征象
　　（二）临产的诊断：
　　临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
　　■规律宫缩（持续30秒/间歇5~6分）
　　■进行性宫颈管消失
　　■进行性宫口开大
　　■进行性胎先露下降

　　【例题】
　　正式发动分娩的主要表现为
　　A.见红
　　B.下腹隐痛
　　C.宫颈变软
　　D.规律宫缩
　　E.胎先露部衔接

『正确答案』D

　　第一产程的临床经过及处理
　　（一）临床表现：
　　1.规律宫缩
　　2.宫口扩张
　　3.胎头下降程度
　　4.胎膜破裂

　　（二）第一产程的处理——监测产程的进展
　　多采用产程图,使产程进展一目了然。
　　（1）子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线

　　（2）胎心：

　　（3）宫口扩张及胎头下降：
　　◇宫口扩张
　　潜伏期 0～3cm （6～8h）＞16h潜伏期延长
　　活跃期3～10cm （4～8h）＞8h活跃期延长

　　◇胎头下降：
　　标志物：坐骨棘平面：
　　表达方法：胎头颅骨最低点——
　　平坐骨棘平面时，以“0”表达；
　　坐骨棘以上为“﹣”；
　　坐骨棘以下为“+”。

　　
　　【四两拨千斤】
　　S+3/4、宫口已开全——有窘迫——阴道助产最快！
　　先露高、宫口未开全——有窘迫——剖宫产最快！

　　（4）胎膜破裂（简称破膜）：
　　胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出（约100ml）。一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间。
　　1、头位，羊水污染（黄绿色混有胎粪），提示胎儿窘迫，应立即阴道检查，注意有无脐带脱垂。
　　2、若羊水清，胎头尚未入盆，立即卧床，并垫高臀部，以防脐带脱垂。
　　3、若破膜≥12小时尚未分娩，酌情给予抗生素预防感染。

　　（5）血压：宫缩时血压常升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。每隔4～6小时测量一次。
　　（6）饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。
　　1、宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。
　　2、有合并症的产妇，如阴道流血、头晕、眼花等自觉症状，应卧床并左侧卧位。
　　3、初产妇宫口近开全，经产妇宫口开4cm时，应卧床并左侧卧位。
　　（7）排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次
　　灌肠的指征：初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。
　　但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。——有问题，不灌肠！

　　（8）肛门检查：不需消毒，简单易行。应适时在宫缩时进行。能了解
　　①宫颈软硬度、厚薄
　　②宫口扩张程度
　　③是否已破膜
　　④骨盆腔大小
　　⑤确定胎位
　　⑥胎头下降程度。

　　（9）阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。
　　※能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。

　　第二产程的临床经过及处理
　　（一）临床表现：
　　1.自然破膜、人工破膜
　　2.宫缩增强、排便感
　　3.胎头拨露
　　4.胎头着冠

　　（二）第二产程的处理——接产
　　（1）密切检测胎心
　　·勤听胎心，每6-10分钟听一次，必要时使用胎心监护仪观察胎心率及其基线变异。
　　（2）指导产妇屏气
　　·在宫缩时屏气用力（使用腹压），在宫缩间歇时，应尽量放松、休息。
　　（3）接产准备
　　·初产妇宫口开全、经产妇宫口开大4cm，且宫缩规律有力时，准备接产。

　　（4）接产
　　※原则：防止会阴撕裂！
　　·1）会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等
　　·2）接气要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，胎肩娩出时也要注意保护会阴。

　　·3）接产步骤：1/接产者站在产妇右侧，当胎头拨露1-2cm时，用食指和中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，当胎头拨露3-4cm时，使会阴后联合紧张时，开始保护会阴，接产者右手肘部支撑在产床上，托住会阴部，左手食指、中指、无名指垫以纱布轻压胎头枕部，使胎头继续俯屈，以枕下前囟径通过阴道口。胎儿枕部在耻骨弓下露出时，左手应协助胎头仰伸，胎头即将娩出时，是发生会阴裂伤的关键时刻，右手切不可离开会阴，直至后肩娩出时方可离开。

　　
　　·4）会阴切开指征：估计会阴撕裂不可避免者（会阴过紧、胎儿过大、会阴水肿等），或母儿有病理情况急需结束分娩者。
　　·5）会阴切开术：包括会阴后-侧切开术、会阴正中切开术。

　　第三产程的临床经过及处理
　　（一）临床表现：
　　◇胎盘剥离的征象——
　　①宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；
　　②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；
　　③阴道少量流血；
　　④接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　（二）第三产程的处理

　　【胎盘剥离及排出方式】

①胎儿面娩出式	特点
	胎盘从中央开始向剥离，而后向周围剥离	胎盘先娩出	此方式多见
		随后出现少量阴道出血
②母体面娩出式	胎盘从边缘开始剥离，胎盘呈反卷着、以母面出现在阴道口	先有较多量的阴道流血	本方式少见
		胎盘然后排出。

　　【新生儿阿普加（Apgar）评分】
　　出生后1分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。

体征	0分	1分	2分
心率	0	＜100次	≥100次
呼吸	0	浅慢	佳
肌张力	松弛	四肢稍屈曲	四肢屈曲/活动好
喉反射	无反射	有些动作	咳嗽/恶心
皮肤颜色	全身苍白	躯干红，四肢青紫	全身粉红

　　【新生儿阿普加（Apgar）评分】

10分	正常新生儿
4～7分	轻度（青紫）窒息	清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复。
0～3分	重度（苍白）窒息	缺氧严重需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟、10分钟时再次评分。

　　对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

　　【预防产后出血】
　　正常分娩出血量多不超过300ml。
　　（1）预计可能发生产后出血者，可在胎儿前肩娩出时，静推缩宫素（10 U + 25%G 20ml）；
　　（2）若胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍未排出，应排空膀胱→再轻轻按压子宫→静推缩宫素→仍无效→手取胎盘。
　　（3）胎盘娩出后出血多，可肌注麦角新碱，并静脉点滴缩宫素（20U + 5%G 500ml）

　　观察产后一般情况
　　（1）在产房观察2小时，测血压脉搏
　　（2）注意子宫出血征象：查宫底高度，每半小时查一次，及早发现因宫缩不良导致出血。
　　（3）注意会阴阴道是否出血血肿
　　（4）产后观察2小时后，将产妇和新生儿送回病房。

【例题】　　临产时可以灌肠的是　　A.胎膜已破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常　　B.宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常，阴道流血，量较多　　C.产程顺利，估计1h能分娩者　　D.胎膜未破，臀先露，胎心率正常　　E.胎膜未破，宫口开大2cm，头先露，S+1，胎心率正常


	『正确答案』E

初产妇开始保护会阴的时机是　　A.宫口开全后阴道口看见胎发时　　B.胎头拨露使阴道后联合紧张时　　C.胎头着冠时　　D.胎头开始仰伸时　　E.胎肩娩出前后


	『正确答案』B

【例题】　　26岁初产妇，妊娠39周,规律宫缩8小时。血压110/70mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S=0。正确处置应是　　A.不需干涉产程进展　　　　　　B.静脉推注地西泮10mg 　　C.静脉缓注25%硫酸镁16ml 　　D.静脉滴注缩宫素　　E.行人工破膜


	『正确答案』A

【例题】　　新生儿出生后应首先　　A.断脐　　B.擦洗新生儿面部　　C.清理呼吸道　　D.刺激新生儿足部　　E.抓紧娩出胎盘和胎膜


	『正确答案』C

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【例题】　　正式发动分娩的主要表现为　　A.见红　　B.下腹隐痛　　C.宫颈变软　　D.规律宫缩　　E.胎先露部衔接


	『正确答案』D

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