临床执业-传染病、性传播疾病（2020）-[基础]超值精品

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总　论

第01讲　传染病总论（一）

常见传染病

第03讲　病毒性肝炎（三）第11讲　艾滋病

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　　艾滋病
　　艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒感染人引起的性传播疾病。
　　人免疫缺陷病毒主要破坏CD₄⁺T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，引起各种机会性感染及肿瘤，最后导致死亡。
　　病原学
　　人类免疫缺陷病毒（HIV）为单链RNA病毒，属于反转录病毒科中的慢病毒属。
　　其中有糖蛋白gp120（外膜蛋白）和gp41（透膜蛋白），核心包括两条正链RNA、反转录酶、DNA多聚酶和结构蛋白等。

　　流行病学
　　1.传染源：患者及带病毒者是传染源。
　　2.传播途径
　　（1）性接触传播
　　（2）注射途径传播：静脉吸毒、血液和血液制品。
　　（3）母婴垂直传播
　　（4）其他途径传播：如人工授精、器官移植及医务人员意外针刺等。
　　目前无证据表明一般社交及生活接触传播本病。
　　3.人群易感性：人群普遍易感。
　　高危人群包括男性同性恋或双性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、血友病患者及多次接受输血和血制品者、HIV感染者及艾滋病患者所生的婴儿。

　　临床表现
　　本病的潜伏期平均9年，可短至数月，长达10年。
　　1.急性期
　　一般发生在初次感染后的2～4周，表现为发热、皮疹、肌肉关节痛和淋巴结肿大等，与血清病或单核细胞增多症相似，症状持续数天到2周后消失。
　　抗-HIV要到6周左右才出现；血小板可减少；CD₄⁺淋巴细胞下降，CD₄⁺/CD₈⁺T淋巴细胞比例倒置。
　　2.无症状期
　　可由HIV原发感染或急性期发展而来，临床上无任何症状；
　　血清中可查到HIV、核心蛋白（P24）和抗-HIV；
　　具有传染性；
　　此期一般持续6～8年。

　　3.艾滋病期
　　（1）HIV相关症状
　　持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；
　　体重减轻10%以上；
　　可有神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫、痴呆。
　　可出现持续性全身淋巴结肿大。
　　1）除腹股沟以外有2个或2个以上部位的淋巴结肿大。
　　2）淋巴结直径≥1cm，无压痛及粘连。
　　3）持续3个月以上。

　　（2）各种机会性感染和肿瘤
　　1）呼吸系统：肺孢子菌肺炎。还可有CMV、结核杆菌、鸟复合分枝杆菌、念珠菌、隐球菌等引起的肺结核、肺炎。
　　2）中枢神经系统：隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑炎、各种病毒性脑膜炎。
　　3）消化系统：白念珠菌食管炎、巨细胞病毒食管炎、肠炎、沙门氏菌等肠炎。
　　4）口腔：鹅口疮、舌毛状白斑等。
　　5）皮肤：带状疱疹、真菌性皮炎等。
　　6）眼部：CMV及弓形虫性视网膜脉络膜炎。
　　7）肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等。

　　HIV常见的机会性感染的种类和表现：
　　1）呼吸系统：卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）占70%～80%，为艾滋病患者最常见的机会感染及主要的死亡原因。
　　表现为发热、干咳、渐进性呼吸困难和发绀，X线变化较迟（间质性肺炎）支气管灌洗液查病原可做快速诊断。
　　2）消化系统：白念珠菌、疱疹病毒和巨细胞病毒均可以引起口腔炎、食管炎及溃疡；卡波西肉瘤可侵犯皮肤与口腔黏膜；隐性孢子虫可引起慢性腹泻；隐孢子虫、巨细胞病毒等还可侵犯肝脏，导致肝大、ALT升高。
　　
　　3）神经系统：可出现头痛、癫痫、进行性痴呆等单纯神经系统受累表现，也可发生弓形虫所致脑脓肿、巨细胞病毒脑炎、隐球菌性脑膜炎、原发性脑淋巴瘤与卡波西肉瘤等。
　　4）皮肤黏膜受损：卡波西肉瘤、舌乳头状瘤的感染、外阴的疱疹病毒感染与尖锐湿疣。
　　5）眼部受损：表现为巨细胞病毒视网膜炎、弓形虫视网膜炎；卡波西肉瘤也可波及眼的各个部位。

　　诊断
　　①流行病学史；
　　②临床表现；
　　③实验室检查：必须是经确认试验证实的HIV抗体阳性（WB法）HIV-RNA和p24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断。
　　1.急性期诊断标准
　　近期内有流行病学史和临床表现+实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断；
　　或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。
　　80%左右HIV感染者感染后6周初筛试验可检出抗体，绝大多数感染者12周后可检出抗体，只有极少数患者3～6个月后才检出。

　　2.无症状期诊断标准
　　有流行病学史；
　　结合HIV抗体阳性即可诊断；
　　或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。
　　3.艾滋病期诊断标准
　　①有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加以下各项中的任何一项临床表现，即可诊为艾滋病；或
　　②抗HIV（+），CD₄⁺T淋巴细胞数＜200/μl。
　　临床表现
　　（1）原因不明的持续不规则发热38℃以上，＞1个月；
　　（2）慢性腹泻次数多于3次/日，＞1个月；
　　（3）6个月之内体重下降10%以上；
　　（4）反复发作的口腔真菌感染；
　　（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；
　　（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；
　　（7）反复发生的细菌性肺炎；
　　（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病；
　　（9）深部真菌感染；
　　（10）中枢神经系统占位性病变；
　　（11）中青年人出现痴呆；
　　（12）活动性巨细胞病毒感染；
　　（13）弓形体脑病；
　　（14）马尔尼菲篮状菌病；
　　（15）反复发生的败血症；
　　（16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

　　治疗
　　目前尚无治愈方法，主要采取一般治疗、抗病毒治疗及对症处理。
　　受HIV感染孕产妇在产前、产时或产后正确应用抗病毒药物治疗，其新生儿HIV感染率有可能显著下降（＜8%），故应予充分重视。
　　1.抗病毒药物
　　（1）核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）
　　①齐多夫定（ZDV）
　　②去羟肌苷（DDI）
　　③拉米夫定（LAM）和司他夫定（d4T）
　　④阿巴卡韦（ABC）
　　⑤替诺福韦酯（TDF）
　　⑥恩曲他滨
　　⑦齐多拉米双夫定
　　⑧阿巴卡韦双夫定
　　（2）非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）
　　①奈韦拉平（NVP）
　　②依非韦伦（EFZ）
　　③依曲韦林（ETV）
　　（3）蛋白酶抑制剂（PI）——那韦
　　①利托那韦（RTV）
　　②茚地那韦（IDV）
　　③替拉那韦
　　④洛匹那韦/利托那韦
　　⑤地瑞那韦（DRV）
　　（4）整合酶抑制剂：拉替拉韦

　　鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，因而目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗。
　　成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRTI+1种NNRTI或2种NRTI+1种加强型PI（含利托那韦）。
　　
　　2.免疫调节药：α干扰素、IL-2、中药香菇多糖。
　　3.孕产妇应用齐多夫定（ZDV）治疗：所有感染HIV的孕妇，不论其CD4+T细胞计数多少和临床分期如何，均应终生接受HAART抗病毒治疗

　　预防
　　艾滋病无治愈方法，重在预防。
　　①利用各种形式进行宣传教育；
　　②打击并取缔娼妓，严禁吸毒；
　　③对HIV感染的高危人群进行HIV抗体检测，对HIV阳性者进行教育及随访，防止继续播散；
　　④献血人员献血前检测抗HIV抗体；
　　⑤防止医源性感染；
　　⑥性生活使用安全套有预防AIDS传播的作用；
　　⑦及时治疗HIV感染孕产妇，降低新生儿HIV感染。

艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是　　A.白色念珠菌　　B.结核杆菌　　C.疱疹病毒　　D.巨细胞病毒　　E.肺孢子虫


	『正确答案』E 『答案解析』艾滋病患者肺部机会性感染最常见的病原体是肺孢子虫。卡氏肺孢子菌肺炎艾滋病患者主要的死亡原因。

下列有关HIV病原学特点不正确的是哪项　　A.有HIV-1、HIV-2两个型　　B.为RNA病毒　　C.属逆转录病毒科　　D.主要侵犯CD8⁺T淋巴细胞　　E.慢病毒亚科


	『正确答案』D 『答案解析』人免疫缺陷病毒主要破坏CD₄⁺T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能受损乃至缺陷，引起各种机会性感染及肿瘤，最后导致死亡。

HIV与感染细胞膜上CD4分子结合的病毒刺突是　　A.gp160 　　B.gp41 　　C.P24 　　D.P17 　　E.gp120


	『正确答案』E 『答案解析』人类免疫缺陷病毒（HIV）为单链RNA病毒，属于反转录病毒科中的慢病毒属。其中有糖蛋白gp120（外膜蛋白）和gp41（透膜蛋白），核心包括两条正链RNA、反转录酶、DNA多聚酶和结构蛋白等。

男，44岁。乏力、体重下降3个月。近1年有吸毒史。查体：颌下及腋下淋巴结肿大。对明确诊断最有价值的检查是　　A.淋巴结活检　　B.PPD实验　　C.粪便培养　　D.血清抗-HIV抗体　　E.骨髓培养


	『正确答案』D 『答案解析』实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。

男，40岁。乏力、低热、腹泻、消瘦2个月，3年前去非洲工作2年，查体：颌下及淋巴结肿大，首先考虑的诊断是　　A.慢性肠炎　　B.淋巴瘤　　C.艾滋病　　D.淋巴结核　　E.淋巴结炎


	『正确答案』C 『答案解析』有非洲工作病史，并有乏力、低热、腹泻、消瘦，是艾滋病期的主要表现，所以首选考虑诊断为艾滋病。

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