临床执业-风湿免疫性疾病（2020）-[基础]超值精品

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系统性红斑狼疮

第01讲　系统性红斑狼疮（一）

类风湿关节炎

第01讲　类风湿关节炎（一）

脊柱关节炎

第01讲　脊柱关节炎

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　　三、脊柱关节炎
　　大纲
　　（1）总论
　　（2）发病机制
　　（3）临床表现
　　（4）影像学检查
　　（5）诊断与鉴别诊断
　　（6）治疗

　　代表——强直性脊柱炎
　　以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。

　　（一）病因和发病机制
　　·HLA－B27基因；
　　·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。

　　（二）临床表现
　　男性多见，较女性严重；
　　高峰年龄：20～30岁。
　　（1）疼痛：早期为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛——骶髂关节炎。
　　特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。

　　下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛——半数患者的首发症状——非对称性关节炎。
　　附着点炎症引起疼痛——
　　表现为：胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。

　　（2）强直——
　　脊柱自下而上发生
　　A.先是腰椎前凸消失，
　　B.进而呈驼背畸形、
　　C.颈椎活动受限；
　　D.胸廓呼吸运动范围可缩小。
　　E.晚期常伴有骨折。

　　（3）关节外症状
　　A.眼——葡萄膜炎、结膜炎；
　　B.肺——上叶纤维化；
　　C.主动脉——升主动脉根部和主动脉瓣病变；
　　D.心——心脏传导系统失常。

　　体征
　　A.骶髂关节压痛；
　　B.脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限；
　　C.胸廓活动度减低（＜2.5cm）；
　　D.枕墙距异常（＞0cm）；
　　E.Schober试验阳性（＜4cm）；
　　F.“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。

　　【补充TANG】Schober试验
　　患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。

　　【“4”字试验】
　　患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。
　　【前后联系TANG】
　　髋关节结核、股骨头坏死

　　（三）实验室和影像学检查
　　1.影像学检查——发现骶髂关节炎——诊断的关键。
　　典型改变：骶髂关节骨质破坏，晚期脊柱“竹节样”变。

　　（1）X线
　　骶髂关节X线；
　　脊柱X线片——生理曲度消失、韧带钙化、“竹节样”变。
　　敏感性较差。

　　【骶髂关节X线分级】
　　正常－0级；
　　可疑－Ⅰ级；
　　轻度异常，局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常－Ⅱ级；
　　明显异常，侵蚀、硬化+关节间隙增宽或狭窄－Ⅲ级；
　　严重异常，完全性关节强直－Ⅳ级。
　　【速记TANG：正常－可疑－轻度－明显－严重（01234）】

　　（2）骶髂关节MRI：分辨率高。
　　MRI——能发现骶髂关节骨髓水肿、骨破坏，尤其是在T₂加权压脂像上发现骨髓水肿是骶髂关节炎的重要线索，有利于早期诊断。
　　（3）CT：
　　发现骶髂关节的骨侵蚀改变，但是不能显示早期病变，因此主要用于长病程患者中。【注意】近期有妊娠准备的年轻患者应避免使用（放射性）。

　　2.实验室检查：
　　·RF（－），
　　·90%患者HLA－B27（+）。
　　·活动期：ESR、CRP、免疫球蛋白升高。

　　（四）诊断与鉴别诊断
　　（1）诊断——临床标准
　　①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善；
　　②腰椎活动受限——额状面和矢状面；
　　③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。
　　（2）放射学标准
　　双侧≥Ⅱ级，或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。
　　□符合放射学标准+1项以上临床标准——肯定AS；
　　□符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准——可能AS。
　　鉴别诊断
　　外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛。

　　（五）治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。
　　1.非药物
　　宣教——成功治疗的关键。
　　鼓励坚持活动，选择恰当的锻炼方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。

　　2.药物治疗
　　（1）NSAID：缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。
　　
　　（2）DMARD：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特，能降低血沉、CRP，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累者无效。

　　（3）肿瘤坏死因子拮抗剂
　　可减轻炎症，控制疾病进展，早期使用疗效更佳。
　　
　　（4）糖皮质激素
　　——急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎者。

　　3.手术
　　人工关节置换术、畸形矫正术——
　　适用：
　　A.髋关节僵直
　　B.严重脊柱后凸畸形的晚期患者

　　【脊柱关节炎——总论】
　　以脊柱、关节和韧带炎症为主要特征；
　　包括：
　　①强直性脊柱炎、
　　②反应性关节炎、
　　③炎性肠病关节炎、
　　④孤立性急性前葡萄膜炎、
　　⑤未分化脊柱关节炎。

　　【共同特征】
　　①与HLA－B27相关；
　　②家族聚集性；
　　③类风湿因子阴性；
　　④骶骼关节炎和脊柱炎；
　　⑤寡关节炎（非对称性）；
　　⑥附着点炎；
　　肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位
　　⑦关节外表现（如眼、皮肤、泌尿生殖系统）。

　　【临床表现】
　　最常见——炎性腰背痛。
　　①年龄＜40岁
　　②隐袭起病
　　③夜间重
　　④休息后无减轻
　　⑤但活动后好转
　　——具有5个特点中至少4个。

　　【分型】
　　1.中轴型SpA
　　45岁以下，有炎性腰背痛持续至少3个月；
　　HLA－B27阳性+至少2项其他SpA特征；
　　或者X线/MRI阳性+至少1项其他SpA特征——
　　炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指（趾）炎、牛皮癣、炎性肠病、对NSAID反应良好、SpA家族史、HLA－B27阳性、CRP增高。
　　2.外周型SpA
　　仅有外周关节表现，即关节炎、附着点炎、指/趾炎+下列至少一项（葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃结、前驱感染、HLA－B27阳性、骶髂关节影像学改变）；
　　或+下列至少两项（关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史）。

　　【治疗】——完全不同！
　　1.外周型——与类风湿关节炎相似：
　　甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特；
　　
　　2.中轴型——上述均无效！首选NSAID；无效——肿瘤坏死因子拮抗剂（快速控制炎症，越早使用越好）。

　　实战演练
　　【自己做题】
随堂测试
答案
1－5
AAABE
6
A

1.男，25岁，腰背痛2年余。下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，X线片示双侧骶髂关节虫蚀样破坏，脊柱呈“竹节样”改变。首先考虑的诊断是　　A.强直性脊柱炎　　B.腰椎结核　　C.腰椎肿瘤　　D.化脓性脊柱炎　　E.腰椎间盘突出症


	『正确答案』A 『答案解析』下腰段及骶髂关节压痛，腰椎活动明显受限，脊柱呈“竹节样”改变。诊断为强直性脊柱炎。

（2－3共用题干）　　男，30岁，主因右膝关节肿痛2周就诊，腰痛3年，查体，右膝关节肿胀，有压痛，左侧骶髂关节压痛阳性，左侧“4”字征阳性。　　2.首先应选择的检查是　　A.骶髂关节X线片　　B.血沉　　C.类风湿因子　　D.抗“0” 　　E.HLA－B27


	『正确答案』A 『答案解析』膝关节疼痛、骶髂关节压痛阳性，“4”字征阳性。考虑为强直性脊柱炎所以检查首选骶髂关节X线片。

3.检查类风湿因子、抗“O”均阴性，血沉 30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线片提示：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏，最可能诊断是　　A.强直性脊柱炎　　B.骨关节炎　　C.风湿性多肌炎　　D.化脓性关节炎　　E.类风湿关节炎


	『正确答案』A 『答案解析』类风湿因子、血沉 30mm/h，HLA－B27（+），骶髂关节X线：左侧间隙狭窄，边缘不整，可见骨破坏。诊断为强直性脊柱炎。

（4－5共用题干）　　男，38岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+）。实验室检查：血常规：WBC 13.2×10⁹/L，Plt 383×10⁹/L；ESR 78mm/h；RF（－）；HLA－B27（+）。　　4.最可能的诊断是　　A.化脓性关节炎　　B.强直性脊柱炎　　C.骨关节炎　　D.类风湿关节炎　　E.痛风性关节炎


	『正确答案』B 『答案解析』单侧关节疼痛，伴晨僵，右膝关节积液，枕墙距2cm，双侧“4”字试验（+），HLA－B27（+）。考虑诊断为强直性脊柱炎。

5.首选的治疗药物是　　A.羟基氯喹　　B.青霉胺　　C.硫酸氨基葡萄糖　　D.秋水仙碱　　E.柳氮磺吡啶


	『正确答案』E 『答案解析』强直性脊柱炎首选的是非甾体抗炎药，所以本题选柳氮磺吡啶。

6.男，41岁。2周前搬重物时出现腰部疼痛，排便时加重，并向左下肢放射，逐渐出现左小腿皮肤感觉减退。查体：腰部活动受限，左侧直腿抬高40°出现左下肢放射性疼痛，腰椎X线片未见异常，最可能的诊断是　　A.腰椎间盘突出症　　B.腰椎肿瘤　　C.腰椎管狭窄症　　D.强直性脊柱炎　　E.腰扭伤


	『正确答案』A，不要先入为主！『答案解析』腰部活动受限，左小腿皮肤感觉减退，左侧直腿抬高40°，左下肢放射性疼痛。考虑诊断为腰椎间盘突出症。

　　接下来——
　　痛风

临床执业-风湿免疫性疾病（2020）-[基础]超值精品