临床执业-心血管系统（2023）-基础学习[超值精品]

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第01讲　心律失常（一）

原发性高血压

第04讲　原发性高血压（四）

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普萘洛尔

美托洛尔

阿替洛尔

比索洛尔

卡维地洛

某高血压患者，伴发心悸（HR 99次/分）和劳力性心绞痛时，应首选的药物是　　A.β受体阻滞剂　　B.血管紧张素转换酶抑制剂　　C.α受体阻滞剂　　D.钙离子拮抗剂　　E.利尿剂


	『正确答案』A 『答案解析』β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

　　注意事项：
　　a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞禁用；
　　b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；
　　c.急性心力衰竭；
　　d.支气管哮喘禁用；
　　e.外周血管病禁用。
　　慢喘衰外糖
　　b受体阻滞剂使用需注意的情况

　　外周血管病
　　增加胰岛素抵抗
　　可能掩盖降血糖治疗过程中的低血糖症
　　
　　小结：影响代谢的降压药
　　噻嗪类利尿剂
　　β受体阻滞剂

男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L。以下何种药物不宜使用　　A.阿替洛尔　　B.卡托普利　　C.哌唑嗪　　D.甲基多巴　　E.尼群地平


	『正确答案』A 『答案解析』患者血糖高，胆固醇高，不宜使用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全（Ⅱ级），心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选　　A.β受体阻滞剂　　B.硝苯地平　　C.哌唑嗪　　D.噻嗪类利尿剂　　E.卡托普利


	『正确答案』A 『答案解析』β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，并可增加气道阻力。所以二、三度房室传导阻滞禁用。

　　★★β受体阻滞剂考点概要

适应证	a.心率较快中、青年患者； b.合并冠心病
注意事项	a.心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞； b.支气管哮喘； c.急性心力衰竭；心衰加重 d.外周血管疾病 e.增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；

　　钙通道阻滞剂（CCB）分类心率快
　　1.二氢吡啶类：降压
　　硝苯地平→反射性兴奋交感使心率快
　　氨氯地平、非洛地平
　　2.苯烷胺类：抗心律失常心率慢
　　维拉帕米（异搏定）→抑制传导，降低心率
　　3.硫苯䓬类：抗心律失常
　　地尔硫䓬→抑制传导，降低心率

常致反射性心动过速的是　　A.卡托普利　　B.氢氯噻嗪　　C.硝苯地平　　D.氨苯蝶啶　　E.美托洛尔


	『正确答案』C 『答案解析』硝苯地平能反射性兴奋交感使心率快。

　　钙通道阻滞剂（CCB）强效
　　机制：
　　主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。
　　钙内流↓→血管平滑肌松弛→扩血管
　　起效迅速而强力，疗效和降压幅度相对较强
　　剂量与疗效呈正相关关系
　　钙通道阻滞剂安全
　　对血脂、血糖等代谢无明显影响，
　　在老年患者有较好的降压疗效。
　　高钠摄入不影响降压疗效。
　　非甾体抗炎药不干扰降压作用。
　　在嗜酒的患者也有显著降压作用。
　　可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。
　　长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

钙拮抗剂降血压的优点描述错误的是　　A.对老年患者有较好的降压疗效　　B.高钠摄入影响降压疗效　　C.非甾体抗炎药物不干扰降压作用　　D.嗜酒的患者也有显著的降压作用　　E.可用于合并糖尿病、冠心病患者


	『正确答案』B 『答案解析』高钠摄入对降压疗效无影响。

　　主要缺点
　　二氢吡啶类开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红。钙通道阻滞剂还可出现头痛、下肢水肿等。
　　非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
　　
　　特别适应证：
　　变异心绞痛←解痉
　　伴有血管痉挛的高血压←解痉
　　钙内流↓→血管平滑肌松弛→扩血管→解除血管痉挛

　　★★钙通道阻滞剂考点概要强效+安全

	考试要点
二氢吡啶（地平）	优点： ①迅速而强力，剂量与疗效呈正相关； ②较少禁忌证，对代谢无影响； ③适于老年人； ④适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）；不良反应： ①心率增快； ②面部潮红、头痛、下肢水肿
非二氢吡啶（维拉帕米）（地尔硫䓬）	一般不用于降压；使心率减慢

合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选　　A.β受体阻滞剂　　B.利尿剂　　C.血管紧张素转换酶抑制剂　　D.钙通道阻滞剂　　E.α受体阻滞剂


	『正确答案』D 『答案解析』合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选钙通道阻滞剂。

　　血管紧张素转化酶抑制剂
　　①机制
　　降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少。
　　
　　血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI
　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB

血浆肾素活性高者可选用　　A.硝普钠　　B.巯甲丙脯酸（卡托普利）　　C.氨氯地平　　D.利尿剂　　E.胍乙啶


	『正确答案』B 『答案解析』血浆肾素活性高者可选用ACEI类药物。

　　②优点及适应证：额外好处
　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用。
　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
　　
　　
　　啊！盛唐！！最后衰亡

高血压合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非血管性），治疗上应首选下列药物中的　　A.利尿剂　　B.β受体阻滞剂　　C.血管紧张素转换酶抑制剂　　D.钙通道阻滞剂　　E.α受体阻滞剂


	『正确答案』C 『答案解析』ACEI类在降压的同时可改善GFR和减少尿白蛋白排出率。从而保护肾功能，此时首选血管紧张素转换酶抑制剂。

患者男，40岁。高血压，血压200/120mmHg。双下肢水肿、尿少伴心悸，X线示左心室扩大，血生化BUN 12.3mmol/L，Cr 240μmol/L，尿Rt：RBC（＋），Pro（＋）。降压药应选　　A.利血平　　B.普萘洛尔　　C.β受体阻滞剂　　D.ACEI 　　E.氨氯地平


	『正确答案』D 『答案解析』高血压患者，其生化检查BUN 12.3mmol/L，Cr 240μmol/L，X线示左心室扩大，治疗首选ACEI治疗。

血管紧张素转换酶抑制剂最适用的临床情况是　　A.高血压伴主动脉瓣狭窄　　B.妊娠期高血压　　C.高血压伴左心室肥厚　　D.高血压伴高钾血症　　E.高血压伴双侧肾动脉狭窄


	『正确答案』C 『答案解析』血管紧张素转换酶抑制剂是能够抑制血管紧张素的活性，还能够减少血管紧张素的生成，从而能够使血容量减少、血管舒张、血压降低，另外还具有抑制缓激肽降解，保护心血管功能。可以通过增强细胞的利用、分化达到改善胰岛素抵抗作用。血管紧张素转换酶抑制剂对于治疗高血压有很好的效果，特别适用于左心室肥大的患者。

　　③不良反应
　　ACEI存在刺激性干咳
　　血管性水肿
　　高钾血症
　　妊娠妇女
　　双侧肾动脉狭窄患者禁用
　　★血肌酐超过265μmol/L（3mg/dl）
　　高钾＋肌酐＋干咳
　　妊娠＋血管

ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用　　A.2mg/dl 　　B.3mg/dl 　　C.4mg/dl 　　D.5mg/dl 　　E.6mg/dl


	『正确答案』B 『答案解析』血肌酐超过265μmol/L（3mg/dl）禁用ACEI、ARB药物。

　　高钾＋肌酐＋干咳、妊娠＋血管高干娠管

　　★★ACEI/ ARB重要考点汇总

	名称特点	适应证	副作用及注意事项
血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI	普利	① 心力衰竭； ② 心肌梗死后； ③ 糖耐量减退； ④ 肾病 ⑤ 心肌肥厚	刺激性干咳血管性水肿禁用： ①高钾血症； ②妊娠妇女； ③双侧肾动脉狭窄； ④血肌酐超过265μmol/L （3mg/dl）（最好不用）
血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂	沙坦	① 同上； ② 服ACEI咳嗽	除咳嗽外，同上

高血压伴肾功能不全、高血钾时，选用哪类药物应慎重　　A.利尿剂　　B.ACEI 　　C.β受体阻滞剂　　D.α₁受体阻滞剂　　E.钙拮抗剂


	『正确答案』B 『答案解析』高血压伴肾功能不全、高血钾时，应慎用ACEI类药物。

合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜选择　　A.钙通道阻滞剂　　B.血管紧张素转换酶抑制剂　　C.利尿剂　　D.β受体阻滞剂　　E.α受体阻滞剂


	『正确答案』B 『答案解析』ACEI类药物高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。

男，65岁。高血压病史10余年，既往有痛风病史。查体：BP 180/100mmHg，心率50次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。实验室检查血Cr 320μmol/L。最适宜的降压药物是　　A.血管紧张素转换酶抑制剂　　B.噻嗪类利尿剂　　C.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂　　D.钙通道阻滞剂　　E.β受体阻滞剂


	『正确答案』D 『答案解析』除心力衰竭外钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎症药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

（1～4题共用选项）　　A.卡托普利　　B.硝苯地平　　C.氢氯噻嗪　　D.氨苯蝶啶　　E.美托洛尔　　1.可引起心动过缓的降压药


	『正确答案』 E 『答案解析』美托洛尔有负性肌力和负性心率作用。

2.常致反射性心动过速


	『正确答案』 B 『答案解析』硝苯地平有反射性交感兴奋，引起心动过速。

3.常见的副反应是干咳


	『正确答案』 A 『答案解析』ACEI的副作用是干咳。

4.可引起低血钾


	『正确答案』 C 『答案解析』噻嗪类利尿剂可引起低血钾。

男性，55岁。有轻度高血压。伴有心动过速，轻度充血性心衰症状有哮喘和痛风史。治疗药物首选为　　A.α受体阻滞剂　　B.β受体阻滞剂　　C.血管紧张素转换酶抑制剂　　D.噻嗪类利尿剂　　E.血管收缩剂


	『正确答案』C 『答案解析』患者高血压和痛风以及哮喘，排除噻嗪类药物，和β受体阻滞剂，首选考虑ACEI。

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