临床助理-风湿免疫性疾病（2017）-基础学习班

[帮助]

[微信]

医学教育网

[App]

下载医学教育网App

iPhone / Android / iPad

[登录] [注册]

当前浏览器Flash设置异常，建议下载下述浏览器

下列软件均已通过安全验证，您可放心安装

谷歌浏览器
下载
360浏览器
下载
搜狗浏览器
下载
QQ浏览器
下载

温馨提示：

1、已下载360、搜狗、QQ等浏览器，在浏览器使用兼容模式下，建议切换到极速或者高速模式

2、若Flash被禁用或者未能正常播放，可以尝试启用浏览器设置中的Flash选项

未学已学进行中

已试听 0小时

类风湿关节炎

第01讲　类风湿关节炎

查看课程讲义>>

　　二、类风湿关节炎（RA）
　　【大纲】
　　（1）临床表现
　　（2）诊断与鉴别诊断
　　（3）治疗

　　自身免疫性疾病；
　　主要特征：对称性、多关节炎症和骨质破坏；
　　慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。

　　一、临床表现
　　最多见于35～50岁，女多于男。表现多样。
　　1.关节表现
　　滑膜炎症（可逆）+
　　关节结构破坏（不可逆）。

　　（1）晨僵：
　　受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。活动一段时间后缓解。
　　持续时间≥1 小时者对RA的意义较大。
　　（对比TANG：骨关节炎——≤30分钟）
　　（2）疼痛与压痛：
　　关节痛——首发症状，
　　对称性、持续性。
　　最常受累的部位——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节；（对比TANG：骨关节炎——大）
　　也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。

　　（3）关节肿：
　　多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致；
　　病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。

　　（4）关节畸形：
　　晚期；
　　最常见——腕关节强直、肘关节完全伸直受限、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。
　　重症——关节呈纤维强直或
　　骨性强直，可完全丧失关节功能。
　　
　　
　　
　　“天鹅颈”畸形——近端指间关节过度伸展，远端指间关节屈曲。
　　
　　“纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形，远端指间关节过度伸展。

　　2.关节外表现
　　（1）类风湿结节——最常见的关节外表现。
　　不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现；
　　位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。
　　质硬，无压痛，多对称性分布。
　　
　　【补充TANG】关节外表现--类风湿结节
　　多位于：关节隆突部及受压部位的皮下。
　　几乎所有脏器：如心、肺、眼等均可累及。

　　（2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。
　　（3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。还可并发肺内结节、胸膜炎。
　　（4）血液系统：贫血和血小板增多。
　　【Felty综合征】
　　RA患者出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分血抗核抗体阳性——多见于病程较长者。
　　（5）干燥综合征：30%～40%。
　　（6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。

　　实验室和其他检测【TANG补充】——大纲及教材均不要求，但对考试及工作均很重要，建议掌握。
　　1.实验室——重要！
　　（1）类风湿因子（RF）：70%（+）；
　　滴度多与疾病活动性和严重性相关；
　　【强调】
　　RF（-）不能排除RA；RF（+）也不一定能够诊断RA。
　　（2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：
　　对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。
　　敏感性66%，特异性约＞95%。
　　抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。
　　（3）血沉、C反应蛋白：
　　增高有助于判断疾病活动性。
　　（4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。

　　2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。
　　早期：骨质疏松、软组织肿胀；
　　长期慢性：典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形。
　　3.手MRI：
　　尤其增强MRI对早期诊断起重要作用。
　　
　　4.关节穿刺及关节镜检查。
　　5.肌肉骨骼超声技术
　　可发现滑膜炎症、关节腔积液、腱鞘炎和骨侵蚀等改变，尤其是滑膜炎症和骨侵蚀，对早期诊断、判断活动性、监测治疗反应和指导用药等均有重要意义。

　　二、诊断标准和鉴别诊断
　　1.诊断标准——欧洲及美国风湿病学会2010年修订
　　
　　至少有一个关节肿痛，没有其他病因可以解释；
　　传统X线没有发现典型骨侵蚀病变；
　　满足以下各项的总分至少6分。

RA诊断标准（TANG改良版）
至少有1个关节肿痛+6分	滑膜炎持续时间	＜6周	0
	滑膜炎持续时间	≥6周	1
	急性期反应物： CRP或ESR	均正常	0
	急性期反应物： CRP或ESR	有1项增高	1
	血清学抗体检测：RF或抗CCP	均阴性	0
		至少1项低滴度阳性	2
		至少1项高滴度阳性	3
	受累关节数	1 中大关节	0
		2～10 中大关节	1
		1～3 小关节	2
		4～10 小关节	3
		＞10 至少1个为小关节	5

RA诊断标准（TANG应试超简化版）
至少有1个关节肿痛＋6分	滑膜炎	≥6周	1
	CRP或ESR	有1项增高	1
	血清学抗体： RF或抗CCP	至少1项低滴度阳性	2
	血清学抗体： RF或抗CCP	至少1项高滴度阳性	3
	受累关节数	1 中大关节	0
		2～10 中大关节	1
		1～3 小关节	2
		4～10 小关节	3
		＞10 至少1个为小关节	5

　　2.鉴别诊断

	鉴别点
（1）骨关节炎，累及手指关节	50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（-）； X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生
（2）强直性脊柱炎	青壮年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变； RF（-），HLA-B27（+）
（3）银屑病关节炎	皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）
（4）SLE	关节病变较轻，为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降

　　

　　三、治疗——目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。
　　1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药（DMARD）同服。
　　2. DMARD ：首选甲氨蝶呤。
　　延缓疾病进展，应尽早使用。
　　其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺；雷公藤多甙、白芍总苷。

　　3.糖皮质激素：
　　迅速缓解症状。
　　用于： DMARD起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者。
　　口服泼尼松：＜15mg/d；
　　关节腔内注射：适于单关节炎症突出或寡关节受累的患者，但一年内注射不宜超过4次。
　　4.生物制剂：治疗RA最有效的药物。
　　CD20单克隆抗体（美罗华）。
　　肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）。
　　可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。

　　【小结】类风关的药物治疗TANG
　　1.NSAIDs＋
　　DMARD（首选甲氨蝶呤。还有柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺）
　　2.激素（桥接、重症）
　　3.生物制剂DMARD（最有效）
　　①CD20单克隆抗体（美罗华）；
　　②TNF－α拮抗剂（英利昔单抗、阿达木单抗、依那西普、国产益赛普、白细胞介素-6受体）。
　　5.手术：
　　关节镜下关节清理术\滑膜切除术，
　　晚期：关节成形术\人工关节置换术。

【实战演习·解析】　　1.类风湿关节炎，受累关节最常见的是　　A.肩关节　　B.膝关节　　C.足关节　　D.近端指间关节　　E.远端指间关节


	『参考答案』D

2.类风湿关节炎关节外最常见的表现是　　A.胸腔积液　　B.关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节　　C.弥漫性肺间质病变　　　　　D.足跟、足掌部位痛　　　E.小腿痛性皮下结节


	『参考答案』B

（3～4题共用题干）　　女，45岁，双手指间关节疼痛半年，左腕关节肿痛1个月。查体：左腕关节肿胀，压痛（+），双手第2、4、5近端指间关节压痛（+），无肿胀。化验：ESR 45 mm/h，CRP 18.7 mg/L（正常＜8 mg/L），RF（-），抗CCP抗体 152 RU/ml（正常＜5 RU/ml）。　　3.该患者最可能的诊断是　　A.风湿性关节炎　　　B.系统性红斑狼疮　　　C.骨关节炎　　D.类风湿性关节炎　　E.强直性脊柱炎


	『参考答案』D

　　4.首选的治疗药物是
　　A.柳氮磺胺吡啶
　　B.地塞米松
　　C.布洛芬
　　D.青霉素
　　E.甲氨蝶呤

『参考答案』E

临床助理-风湿免疫性疾病（2017）-基础学习班