内科主治医师-专业实践能力（2017）-特色班

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神经内科系统

第05讲　脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔...

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　　缺血性卒中
　　缺血性卒中的病因分型及发病机制
　　大动脉粥样硬化性卒中：狭窄；斑块不稳定。
　　心源性栓塞：心房颤动、心脏瓣膜病。
　　小动脉硬化性卒中：梗死较小，故传统上又称腔隙性梗死。病灶直径为15～20mm。
　　隐源性卒中：多种检查，仍然不能明确病因。

　　缺血性卒中的临床表现

　　眼动脉：单眼黑矇。

　　大脑前动脉
　　供应额叶和大脑半球内侧部分
　　皮质支
　　大脑半球内侧部和额/顶部
　　深穿支
　　尾状核/豆状核/内囊前肢

　　大脑前动脉
　　皮质支大脑半球内侧部和额/顶部
　　对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般不受累及
　　前，皮下冻，深，面部瘫
　　深穿支尾状核/豆状核/内囊前肢
　　对侧中枢性面瘫及舌瘫

　　颈内动脉系
　　大脑中动脉
　　主干
　　皮质支大脑半球的外侧部分
　　深穿支（豆纹动脉）
　　内囊膝和后肢前2/3、豆状核及尾状核

　　大脑中动脉
　　主干三偏征
　　皮质支三偏征,上肢重，下肢轻
　　深穿支（豆纹动脉）三偏征

　　大脑后动脉
　　皮质支
　　枕叶、颞叶底部
　　深穿支
　　脑干、丘脑、海马、膝状体

　　皮质支对侧同向偏盲及视力减退
　　深穿支脑干、丘脑、海马、膝状体
　　对侧深浅感觉障碍
　　动眼神经麻痹、小脑性共济失调、锥体外系损害表现

　　椎－基底动脉闭塞综合征
　　（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：脑干梗死。
　　出现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。
　　中脑：中等大固定瞳孔，脑桥病变针尖样瞳孔。

　　（2）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征：也称延髓背外侧综合征，是脑干梗死最常见类型。
　　眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；
　　交叉性感觉障碍；
　　同侧Horner征和同侧9、10脑神经麻痹造成：饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑；
　　同侧小脑性共济失调。

　　记忆技巧
　　小脑后下背外甥；
　　颤悠悠，晕乎乎，
　　步履交叉感难受；
　　又呛又哑，醉酒步

　　（3）脑桥基底部：梗死可出现闭锁综合征，患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、延髓性麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。
　　闭锁综合症＝眼动＋意识清楚＋四肢瘫痪

　　考点汇集
　　小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征，也称延髓背外侧综合征：
　　眩晕交叉性感觉障碍；
　　饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑
　　同侧小脑性共济失调
　　记忆技巧;
　　小脑后下背外甥；
　　颤悠悠，晕乎乎，
　　步履交叉感难受；
　　又呛又哑，醉酒步
　　闭锁综合症＝眼动＋意识清楚＋四肢瘫痪

　　辅助检查
　　（1）脑CT检查：应当尽可能在3个小时内做头颅CT，头颅CT24～48小时后可见明显低密度灶。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。
　　（2）脑MRI检查：弥散加权成像（DWI）可显示早期病灶，为早期诊断的重要方法。
　　（3）脑血管检查：颈动脉超声、经颅多普勒超声、CT血管造影、MRI血管造影及数字减影血管造影等方法有助于评估血管通畅性（狭窄、闭塞）及管壁情况（斑块性质、大小、溃疡等）。

　　鉴别诊断
　　不同类型脑卒中的鉴别诊断

临床鉴别要点	脑梗死	脑出血	蛛网膜下腔出血
病因	动脉粥样硬化、小动脉硬化、心源性栓塞、其他	高血压，淀粉样血管病	动脉瘤或动静脉畸形
起病年龄	中老年	中老年	各年龄
发病情况	安静	活动或激动	活动或激动
头痛	极少	较多	几乎均有,剧烈，呕吐
偏瘫	多	多	几乎无
脑膜刺激征	极少	可有	几乎均有，明显
CT检查	低密度灶	高密度灶	脑沟脑池高密度

　　诊断
　　①静息状态下或睡眠中突然起病；
　　②有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素；
　　③局灶性神经功能缺损的症状和体征；
　　④CT和MRI检查有相应的发现。

　　治疗
　　急性期治疗的核心是尽早开通血管，挽救缺血半暗带，减少缺血损害，以实现挽救生命和降低残疾。

　　1.血管再通治：
　　静脉溶栓＜4.5小时，动脉溶栓＜6小时。
　　药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶
　　2.抗血小板聚集治疗
　　条件：未接受溶栓治疗者应在48小时内尽早服用；
　　药物：阿司匹林、氯吡格雷
　　慎用：
　　溶栓治疗后24小时内。
　　阿司匹林联合氯吡格雷：急性缺血卒中。
　　3.脑水肿和颅内压增高：甘露醇、甘油果糖。
　　4.积极的支持治疗
　　不推荐早期积极降低血压，除非血压超过200/110mmHg。
　　血糖：＞10mmol/L应立即予以胰岛素治疗

　　二级预防治疗
　　TIA或缺血性卒中后早期是血管性事件复发的高峰期，因此必须及时启动二级预防治疗措施。
　　（1）抗栓治疗：尽早行抗血小板治疗。
　　
　　（2）降低胆固醇治疗：
　　目标：低密度脂蛋白胆固醇水平自基线下降50%或达到小于1.8mmol/L）。
　　药物：他汀类药物或其他药物。
　　（3）血压管理：
　　目标：＜140/90mmHg

　　
　　脑出血
　　
　　常见原因
　　长期高血压导致小动脉硬化是最重要的病因。
　　次要的病因是与增龄相关的脑淀粉样血管病（CAA）。

　　内囊
　　前支和膝部：皮质延髓束（面部运动）
　　后支：皮质脊髓束和丘脑皮质束及视、听放射纤维通过

　　临床表现
　　1.基底节区出血：为脑出血的最好发部位
　　多为壳核出血或丘脑出血
　　起病突然，严重者意识障碍突出，典型的偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲（“三偏”综合征）
　　脑室：双侧瞳孔缩小、四肢伸直，成去大脑强直样抽搐，血压及体温骤然升高，意识昏迷，
　　多数死亡

　　2.脑桥出血
　　中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征

　　3.小脑出血
　　发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。

　　4.脑室
　　头痛、呕吐、严重者出现意识障碍、脑膜刺激征。

　　5.脑叶出血好发于额叶、顶叶、枕叶，引起急性发生的认知损害、情感障碍、行为改变、语言及视觉损害等症状。

　　诊断要点
　　①高血压病史；
　　②体力活动或情绪激动时发病；
　　③有反复呕吐、头痛和血压升高；
　　④病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；
　　⑤有条件可首选CT或MRI检查；
　　⑥腰穿脑脊液多含血和压力增高。

　　鉴别诊断
　　小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。

　　急性期治疗方法
　　急性期原则：保持安静，防止继续出血；减低颅内压，防治并发症。
　　对症治疗
　　1.就近治疗：不宜长途搬运，以免加重出血。
　　2.保持气道通畅
　　3.高血压处理：收缩压＞200或平均动脉压＞150mmHg，应用降压药。
　　血压目标：160/90mmHg，加强监测，不能过快
　　4.降颅压治疗：用20%甘露醇或10%甘油静脉点滴，一般用5～7天。
　　5.并发症处理。

　　
　　蛛网膜下腔出血
　　病因
　　常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形。
　　诱因：情绪激动、用力。

　　临床表现
　　1.症状
　　典型表现：突发的剧烈头痛，伴剧烈恶心呕吐，严重者有不同程度的意识障碍。
　　2.体征：体检可见明显的脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格（Kernig）征阳性。
　　3.并发症
　　意识障碍、偏瘫和脑梗死
　　继发性脑积水和抗利尿激素异常分泌综合征。

　　诊断
　　（1）头部CT：诊断急性蛛网膜下腔出血准确率较高。显示脑沟与脑池密度增高。
　　（2）头部MRI：发病后一周内的急性蛛网膜下腔出血在MRI很难查出。
　　（3）脑血管造影：确定急性蛛网膜下腔出血病因的必须手段，应视为常规检查。
　　（4）腰椎穿刺:对CT有急性蛛网膜下腔出血时，应视情况决定是否再需要做腰穿检查。

　　治疗原则
　　1.一般治疗。
　　2.病因治疗：尽早病因治疗。
　　3.脑血管痉挛的防治：口服或静脉滴注尼莫地平以减少脑血管痉挛。
　　4.注意脑积水、低钠血症及癫痫等并发症的早期识别和积极治疗。

　　【例题】高血压病并发脑出血的常见部位是
　　A.大脑皮质
　　B.桥脑
　　C.小脑
　　D.内囊及基底节区
　　E.延脑

『正确答案』D

【例题】脑出血的确诊依据是　　A.争吵后头痛、呕吐　　B.偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍　　C.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有低密度病灶　　D.持续昏迷者　　E.急性偏瘫者，伴CT中对应区域有高密度病灶


	『正确答案』E

【例题】　　A.分水岭脑梗死　　B.短暂性脑缺血发作　　C.脑栓塞　　D.脑血栓形成　　E.腔隙性脑梗死　　导致脑梗死最常见的病因是　　心房颤动引起的常见卒中类型是　　相邻两血管供血区分界处缺血所导致的卒中类型是


	『正确答案』D 『正确答案』C 『正确答案』A

【例题】男，78岁，晨起四肢乏力。2小时前行走中跌倒，不能起立。体检：意识清楚，只能以眼球上下运动示意。双侧周围性面瘫，张口伸舌和吞咽不能，留置鼻饲。四肢肌力0级，键反射亢进，双侧Babinski征阳性。感觉无异常。脑梗死部位在　　A.中脑　　B.脑桥基底部　　C.内囊后肢　　D.丘脑底部　　E.基底节区


	『正确答案』B

【例题】男，47岁。晨起行走时头昏，走路不稳，水呛咳，声音嘶哑。查体：左侧Horne征，左面部痛觉减退，左侧咽反射消失，悬雍垂右偏、左侧指鼻试验和跟膝胫试验差，右侧肢体痛觉减退。病损的定位诊断在　　A.脑桥基底部穿支动脉　　B.左小脑后下动脉　　C.左大脑后动脉　　D.左颈内动脉主干　　E.双侧椎动脉


	『正确答案』B

【例题】男，65岁。活动中突感头痛、左侧肢体不能活动1天。高血压病史10年。查体发现左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体完全瘫痪，左偏身感觉减退，左侧偏盲。该患者最可能的诊断是　　A.脑叶出血　　B.脑桥出血　　C.小脑出血　　D.基底节出血　　E.脑室出血


	『正确答案』D

内科主治医师-专业实践能力（2017）-特色班