问题索引：

一、【问题】肾病综合征的病因和发病机制是什么？

二、【问题】肾病综合征的病理表现是什么？

三、【问题】肾病综合征的病理生理表现什么？

四、【问题】肾病综合征的临床表现是什么？

具体解答：

一、【问题】肾病综合征的病因和发病机制是什么？

【解答】病因和发病机制

肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失并引起一系列病理生理改变的一种临床状态。

本征依是否有明确病因而分为原发性及继发性两种。

原发性肾病综合征病因尚未阐明。因本病以大量蛋白尿为突出表现，故近年研究多从肾小球滤过屏障的改变入手。从病理生理角度可将滤过屏障区分为电荷屏障及结构屏障两类。对于微小病变者主要是电荷屏障的丧失，致分子量较小、带负电荷的白蛋白自尿中丢失，表现为高选择性蛋白尿，致电荷屏障改变的始动病因尚未阐明，但大多学者认为与T细胞功能紊乱有关。非微小病变则可能还有结构屏障的改变，后者由小球基底膜和足突裂孔隔膜构成。因非微小病变肾病的肾组织内常可检到免疫球蛋白和（或）补体成分的沉着，故提示有免疫复合物、局部免疫病理过程而损伤滤过膜的结构屏障而引发蛋白漏出。

除上述病因尚未阐明的原发性肾病综合征外还有继发性肾病综合征，即指继发于有明确病因（如感染）、全身系统性疾病（如系统性红斑狼疮）或已明确病因的肾小球病（如急性链球菌感染后肾炎）者。

此外还可由先天性、家族遗传性疾病引起。

二、【问题】肾病综合征的病理表现是什么？

【解答】病理表现

小儿原发性肾病综合征可有多种改变：

1.微小病变

（1）病理:光镜下无改变或极轻微病变，电镜示弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突融合，免疫荧光阴性。

（2）临床:男孩多见（2～2.6：1），发病高峰为3～4岁（比局灶节段硬化和膜增生者年幼临床多表现为单纯型肾病、激素敏感。

2.系膜增生性肾小球肾炎

（1）病理：系膜细胞和（或）系膜基质弥漫增生，光镜下基膜正常，系膜区有Ig（IgG、IgM）和（或）补体沉积。

（2）临床:是我国肾病患儿活检中常见的改变。除肾病四大临床特点外多具有血尿，部分还伴有血压增高，约1/2～2/3对激素治疗不敏感，但延长隔日用药疗程，又有一部分获得缓解。当肾病状态持续并逐渐出现肾功能减退时，再次活检时常又兼有局灶节段性硬化。

3.局灶节段性肾小球硬化

（1）病理:以始自近髓肾单位肾小球局灶节段性玻璃样变和硬化为特点，硬化处有大块电子致密物（IgM、C3）沉积。

（2）临床:常见两种情况：肾病起病即呈非选择性蛋白尿，常有镜下血尿及血压高，激素耐药，常呈持续肾病状态及逐渐进展的肾功能减退。另一种起病似MCNS，但多次反复后发展为典型的FSGS。

4.膜增生性肾炎

（1）病理:系膜细胞和其基质重度弥漫增生，广泛的系膜内皮下插入，基膜增厚及双轨形成。免疫荧光，则可见C3沿毛细管壁及系膜区粗颗粒沉积。

（2)临床：以伴有低补体血症为特点。常以急性肾炎综合征起病，肾功能受损较多，且常呈慢性进展过程。

5.膜性肾病

（1）病理:以不连续的颗粒状上皮下沉积物，基膜弥漫增厚，钉突改变为特点，免疫荧光以IgG、C3沿毛细血管袢细颗粒状沉积为特点。

（2）临床:小儿原发性者少见，多系继发于狼疮肾或乙肝肾。

6.除上述几种病理类型可致小儿肾病综合征外，其他病理改变也可临床表现为肾病，如毛细血管内增生性肾炎、IgA肾病、IgM肾病等。

三、【问题】肾病综合征的病理生理表现什么？

【解答】病理生理

1.大量蛋白尿 此为本病最基本的病理生理改变，是致成本病其他三大临床特点的基本原因，也是诊断本病的必需条件。当肾小球滤过膜受免疫或其他病因损伤后，其电荷屏障和（或）结构屏障减弱，血浆蛋白由之漏入尿中。蛋白尿的直接后果是低白蛋白血症。此外近年还注意到除血浆白蛋白丢失外，其他蛋白的丢失也造成相应的后果。如微量元素载体蛋白的丢失（转铁蛋白、铜蓝蛋白、锌结合蛋白），多种激素的结合蛋白的丢失（如25羟骨化醇结合蛋白，甲状腺素结合蛋白，皮质醇结合蛋白可引起相应症状。免疫球蛋白的丢失（致抗感染能力下降，尤其是对带荚膜细菌的抗病力下降），补体B因子的丢失（影响其对细菌的调理作用，对感染敏感性增加），前列腺素结合蛋白的丢失可使前列腺素代谢改变甚至影响到血栓形成，抗凝血酶Ⅲ的丢失易促发高凝状态，脂蛋白酯酶的丢失会影响极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的代谢，发生高脂血症。

2.低白蛋白血症 是NS的四大临床特点之一，是本病病理生理改变的中心环节，与大量蛋白尿为诊断本病必具的两个条件。

低白蛋白血症是血浆蛋白自尿中大量丢失的直接结果，也是本病病理生理变化的中心环节。它对机体内环境（尤其是渗透压和血容量）的稳定及多种物质代谢有多方面的影响。当血白蛋白下降，低于25g／L时，血浆胶体渗透压下降，体液分布可发生异常，除间质区液体增加致水肿外，还可能致血容量缩小。此外低白蛋白血症可导致脂代谢异常发生高脂血症。

3.高脂血症 高脂血症虽非诊断肾病综合征的必需条件，但却是本病临床四大特点之一，也是重要的病理生理改变。高脂血症之程度常与蛋白尿程度及血中白蛋白水平相关，此外还与患者年龄、膳食、肾功能状态、皮质激素应用等多种因素有关。

本病中高脂血症之原因是脂蛋白代谢多个环节改变的后果。首先是因肝合成脂蛋白增多，其次是因脂蛋白清除率下降，这是由于有关酶的活性下降，如脂蛋白酯酶（LPL，可清除VLDL中之甘油三酯）活性下降30%～60%。，卵磷脂转酰酶（LCAT，催化胆固醇酯化）活性因低蛋白血症而降低且酶自尿中丢失。

持续的高脂血症对机体的不利影响有以下几方面:一是肾小球滤出的脂蛋白对系膜细胞具有毒性作用，有可能导致肾小球硬化。二是增加血小板的聚集，可促发高凝及血栓栓塞合并症。三是产生动脉粥样硬化性冠心病的可能性。

4.水肿 为NS中常见的临床表现。其发生机制主要有两种理论。传统的经典的理论认为由于大量蛋白尿致血浆白蛋白下降、血浆胶体渗透压降低，根据Starling原理，血浆中水分自血管内区转入组织间隙，直接造成局部水肿；由于体液转移故可导致血容量下降，通过容量和压力感受器使肾保留水钠有关的神经体液因子活化，如抗利尿激素增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、交感神经活动增强等，从而引起水钠潴留，导致全身水肿。此学说中强调了血容量下降这一环节，故称为充盈不足学说。但近年有些研究注意到NS时并不都伴有血容量下降、血浆肾素-血管紧张素水平亦不一定升高，故提出本病中有肾脏原发的水钠潴留，与以上学说相反，其水钠潴留并不以血容量下降为前提，是由于原发水钠潴留甚至可见血容量扩张，故又称之为过度充盈学说。总之本病中水肿发生机制复杂，可能是多种因素综合作用的结果，而且可能于不同患者、不同病期其机制不一。

四、【问题】肾病综合征的临床表现是什么？

【解答】临床表现

本病可发生于各年龄组，一般以学龄前为发病高峰，单纯型发病偏早，肾炎型者偏迟。男：女比例为1.5～3.7:1。

水肿常为主诉。始自眼睑颜面，渐及四肢全身，男孩常有显著阴囊水肿，水肿重者可出现体腔积液即胸腔积液、腹水、心包积液。水肿一般为可凹性。

由于长期蛋白自尿中丢失，患儿可有蛋白质营养不良。面色苍白、皮肤干燥、毛发干枯萎黄、指（趾）甲有白色横纹。患儿可精神萎靡。倦怠乏力、食欲减退、有时腹泻、大量腹水形成时可伴腹痛。病程久或反复发作、长期应用皮质激素者还有生长落后。在肾炎型患儿还可有血压增高。

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