儿科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第25期

问题索引：

一、【问题】蛋白质-能量营养不良的临床表现？常见并发症有哪些？

二、【问题】维生素D缺乏性佝偻病临床表现？怎样预防？

具体解答：

一、【问题】蛋白质-能量营养不良的临床表现？常见并发症有哪些？

【解答】

临床表现：

如果造成营养不良的原因不去除，其在临床上呈现逐渐加重的发生、发展过程。

1.体重不增是最早出现的症状。随着体重不断下降，久之身高也逐渐低于正常。

2.皮下脂肪减少甚至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部；腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。

3.随着病程的进展，各种临床症状也逐渐加重，体重进一步降低，皮下脂肪进一步减少， 身高停止增长，皮肤干燥、苍白，肌肉松弛。

4.病情进一步加剧时体重明显减轻，皮下脂肪消失，身高明显低于同龄儿，皮肤干燥无弹性，肌肉萎缩，反应差，体温偏低，脉细无力，常有腹泻，或腹泻便秘交替。

5.部分小儿可因血浆白蛋白明显下降而出现营养不良性浮肿。

轻度营养不良，精神状态正常，但重度营养不良可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。合并血浆白蛋白明显下降时，可有凹陷性水肿、皮肤发亮，严重时可破溃，感染形成慢性溃疡。重度营养不良可有重要脏器功能损害，如心脏功能下降，可有心音低钝、血压偏低、脉搏变缓、呼吸浅表等。

并发症：

1.营养性贫血 以小细胞低色素性贫血最为常见，贫血与缺乏铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原料有关。

2.维生素缺乏 营养不良可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。

3.感染 由于免疫功能低下，故易患各种感染，如反复呼吸道感染、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等；婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

4.自发性低血糖 患儿可突发低血糖，表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、 体温不升但无抽搐，若不及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡。

二、【问题】维生素D缺乏性佝偻病临床表现？怎样预防？

【解答】

维生素D缺乏性佝偻病临床表现：

1.本病多见于3个月～2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼的病变、肌肉松弛和神经兴 奋性的改变。在临床上分为初期、激期、恢复期及后遗症期。

2.临床分期

（1）初期：多见于6个月以内，主要表现神经兴奋性增高，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜 间惊啼、多汗、枕秃等。此期常无骨骼改变，血清25-(0H)D3下降，PTH升高；血钙、血磷降低， 碱性磷酸酶正常或稍高。

（2）激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。

1）骨骼系统随不同年龄有不同的改变：①头部：颅骨软化最多见于6个月以内的婴儿，方颅多见于7～8个月以上的患儿，严重时成鞍状、十字状颅骨，前囟增大，且闭合延迟；②胸部：胸部畸形多见于1周岁左右的患儿，如肋骨串珠、肋缘外翻、鸡胸、漏斗胸等；③四肢、腕踝畸形，如手镯、脚镯多见于6个月以上的小儿；下肢畸形如“X”形、“0”形腿，可见于小儿开始行走后，下肢负重而引起。

2）其他：脊柱后突或侧弯等畸形；全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，腹胀如蛙腹，与低血磷使肌肉中糖代谢发生障碍有关，重症患儿表情淡漠，免疫力低下，常伴感染、贫血等。

本期血钙低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高。X线长骨片显示骨骺端钙化带消失， 呈杯口状、毛刷样改变；骨骺软骨带增宽，骨质稀疏，骨皮质变薄，易骨折。

（3）恢复期：临床症状和体征逐渐减轻、消失；血清钙、磷浓度逐渐恢复正常，碱性磷酸酶 约需1～2个月降至正常水平；骨骺X线影像在治疗2～3周后有所改善，出现不规则的钙化 线，以后钙化带致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。

（4）后遗症期：婴幼儿期重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以上的儿童。 无任何临床症状，血生化正常，其骨骼干骺端活动性病变不复存在。

预防：

充足的日光照射和每天补充生理剂量的维生素D（400IU），即可保证体内的25-(0H)D3 和1,25-(0H)2D3浓度正常。孕妇应多做户外运动，饮食应含丰富的维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质；新生儿在出生2周后应给以生理量（10μg/d）维生素D至2岁；婴幼儿应采取综合性预防措施，即保证一定时间的户外活动和给予预防量的维生素D及钙剂并及时添加辅食。早产儿、低出生体重或双胞胎每日应给予维生素D 20μg，3个月后改为预防剂量。

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