儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第13期

问题索引：

一、【问题】咳嗽定义、病因及发生机制有哪些？

二、【问题】咳嗽诊断与鉴别诊断及处理原则包括哪些？

具体解答：

一、咳嗽定义、病因及发生机制

定义

咳嗽（cough）是为了排除呼吸道分泌物或异物而发生的一种身体防御反射动作。一般咳嗽多先有短促的深吸气；继而声门迅速关闭，同时呼气，肋间肌、膈肌剧烈收缩，使胸内压力升高；最后声门突然开启，肺内被压空气和分泌液随之咳出。

病因

1.呼吸道感染 小儿呼吸道血管丰富，气管、支气管的内径狭窄，黏膜柔嫩，容易发生感染，故为小儿咳嗽最多见的原因。如细菌性或（和）病毒性上呼吸道感染（包括急慢性咽炎、咽壁脓肿、喉炎）、支气管炎、毛细支气管炎、各种肺炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核、肺寄生虫病、麻疹、百日咳等。此外尚有真菌性感染包括白色念珠菌、新型隐球菌及其他真菌引起的肺部疾病。

2.变态反应性疾病 支气管哮喘（包括咳嗽变异性哮喘）、吕佛勒综合征、嗜酸粒细胞性肺部浸润等。

3.异物及其他 刺激喉、气管、支气管异物引起激烈的咳嗽发作，如奶类、鱼肝油、石蜡油等吸入肺内引起吸入性肺炎，以及吸入浓烟、尘埃、刺激性气体，亦可引起咳嗽。

4.压迫呼吸道疾病 如增殖体肥大、甲状腺肿、胸腺肥大、肺门及其他淋巴结肿大、胸膜炎、纵隔炎、纵隔肿瘤和囊肿、全心扩大、心包积液等。

5.胸膜疾病 胸膜炎、脓胸、脓气胸。

6.循环系统疾病 充血性心力衰竭、肺水肿、肺栓塞及二尖瓣狭窄引起心房肥大等。

7.神经精神因素 习惯性咳嗽、神经性咳嗽，如耳中异物、耳垢或炎症等刺激，通过迷走神经耳支反射可引起咳嗽。

8.先天性畸形 气管软化症、支气管狭窄、支气管囊肿、先天性食管闭塞、先天性肺段隔离症、膈疝。

9.其他 如肺含铁血黄素沉着症、肺泡微结石症、肺泡蛋白质蓄积症、胰腺囊性纤维变性、白血病或网状内皮细胞的肺部浸润以及自身免疫性疾病，包括出血性肺肾综合征、红斑狼疮及类风湿性关节炎等。

发生机制

1.传入呼吸道的刺激 有物理性（寒气、水分等）、化学性（烟雾、刺激性气体等）和机械性（各种粉尘）等。该刺激进入呼吸道咳嗽感受器，经传入神经（主要为迷走神经）传至延脑第四脑室下部咳嗽中枢后，通过传出神经（喉下神经、膈神经、脊神经）将冲动传到呼吸肌、肋间肌、膈肌、声带而产生咳嗽。

咳嗽感受器有数种，不仅存在部位不同，而且根据刺激的种类，兴奋的感受器亦异。即机械刺激时机械感受器多分布于气管分支部和上呼吸道；化学刺激时化学感受器多分布于气管分支部至末梢支气管和毛细支气管；伸张感受器分布于末梢毛细支气管和肺泡。如小儿易有异物吸入气管内，在异物接近气管分支处则有激烈的咳嗽发作，进人支气管后咳嗽则可暂停。若异物为食物（如花生米、瓜子仁等），则腐坏后有脂肪酸溢出，从而产生化学性刺激，又发生激烈咳嗽。故最初的咳嗽发作是因异物本身机械性刺激，使机械性感受器被刺激而引起咳嗽，以后则由非机械性感受器而变为化学性感受器受到刺激引起第二次咳嗽发作，说明咳嗽感受器因部位不同其性质亦异。

2.支气管挛缩学说 由于传入呼吸道刺激，首先引起支气管挛缩，兴奋咳嗽感受器，然后传到咳嗽中枢，产生咳嗽。

二、咳嗽诊断与鉴别诊断及处理原则包括哪些

诊断及鉴别诊断

首先详细询问咳嗽性质，最好能亲自听到患儿的咳嗽声。然后再进行详细的体格检查，特别要注意检查鼻、咽、喉部及胸部。若伴有呼吸困难，应辨明其为吸气性抑或呼气性。肺部听诊要注意呼吸音强弱及有无异常呼吸音。此外尚应作周围血象检查、痰液或胃液检查、大便检查、鼻咽拭子或分泌物培养或病毒分离、血清学检查，过敏性疾病指标检查、结核菌素试验、X线胸部摄片、支气管镜检查，以及胸部B型超声检查等。

1.咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量甚微，称为“干性咳嗽”，常见于上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、肺结核初期、胸膜炎、膈下脓肿等；咳嗽伴有痰液时称为“湿性咳嗽”，常见于支气管哮喘、肺炎、支气管扩张、肺脓肿、百日咳、慢性支气管炎等。急性突然发生的咳嗽，多由于急性上呼吸道感染、气管、支气管异物、肺炎、肺水肿等；慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、肺结核等。发作性咳嗽时面红耳赤，偶可伴有呕吐，常见于百日咳、支气管淋巴结结核、气管异物或肿瘤压迫气管等；周期性咳嗽可见于慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。有咳嗽动作而无声音，偶见于癔症或声带麻痹的患儿。

2.咳嗽的时间 晨起多咳，往往多见于支气管扩张、咳嗽变异性哮喘、慢性支气管炎。夜间多咳，常见于百日咳、急性.挛性喉炎、咳嗽变异性哮喘等。

3.咳嗽的声音 咳嗽声音嘶哑者可见于急性喉炎、喉白喉等；咳嗽伴有喘鸣声者，常见于支气管哮喘；咳嗽声音微弱或无声者，可见于声带麻痹或极度衰弱的患儿；二重性咳嗽可见于支气管淋巴结结核、气管异物；咳嗽伴有金属声调可见于纵隔肿瘤或气管受压疾病。

处理原则

1.病因治疗 咳嗽为多种疾病的常见症状，首先应治疗原发疾病，如各种感染性疾病应针对病原给予有效抗生素、抗病毒、抗真菌、驱虫治疗。变异性咳嗽应给予抗哮喘治疗、肿瘤性疾病患者应给予化学治疗或放射治疗。

2.对症治疗

（1）镇咳、怯痰剂：轻微咳嗽不需要镇咳治疗，特别在有痰时单独使用镇咳剂不利于呼吸道分泌物的排出，有害而无益。持续性干咳影响患儿睡眠，必要时可给予镇咳剂，但次数不宜多。有痰时可使用祛痰剂如复方甘草合剂、必嗽平、沐舒坦等。

（2）湿化雾化疗法：吸入气体应充分湿化，对维持呼吸系统正常生理功能很重要。

（3）心包、胸腔穿刺：心包积液和胸腔积液时穿刺引流可改善压迫症状。

3.外科手术疗法

（1）支气管镜异物取出。

（2）先天性畸形手术矫正畸形。

（3）肿瘤、囊肿摘除。

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