儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第14期

2016-03-16 09:43 医学教育网

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儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第14期

问题索引：

一、【问题】呼吸困难定义、病因有哪些？

二、【问题】呼吸困难诊断与鉴别诊断及处理原则包括哪些？

具体解答：

一、呼吸困难定义、病因

定义

呼吸困难是儿科常见的一个症状。呼吸困难是指各种原因引起呼吸频率、强度和节律的改变，并伴以代偿性辅助呼吸肌参加运动，表现为三凹征（锁骨上窝、胸骨上下窝、肋间隙随呼吸动作明显凹陷）、鼻翼扇动、张口、抬肩、点头等呼吸动作。同时可伴有发绀和烦躁不安，甚至惊厥或昏迷。呼吸困难在小儿时期较成人期更为多见。

病因

1.呼吸系统疾病

（1）上呼吸道梗阻：可能由于先天性喉喘鸣、鼻后孔闭锁、舌向后置，颌小裂腭畸形（Pierre-Robin综合征），鼻炎、下鼻甲肥大、增殖体肥大、咽后壁脓肿、急性喉炎喉痉挛、喉白喉等疾病所造成。

（2）下呼吸道梗阻，包括：

1）气管支气管病变：气管支气管炎、气管食管瘘、气管支气管异物、毛细支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张等。

2）肺部病变：新生儿肺透明膜病、新生儿肺出血、各种肺炎、肺大泡、肺囊肿、肺不张、肺气肿、肺水肿、肺脓肿、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。

3）胸腔压迫：胸腔积液、脓胸、脓气胸、张力性气胸、结核性胸膜炎、膈疝、膈肌麻痹等。

4）纵隔挤压：胸腺肥大、纵隔肿瘤、纵隔囊肿、霍奇金病等。

5）呼吸肌麻痹：脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎等。

2.循环系统疾病包括先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、二尖瓣狭窄、充血性心力衰竭、急性心包炎、阵发性心动过速、病毒性心肌炎、肺栓塞等。

3.血液系统疾病各种严重贫血等。

4.中毒及代谢异常可见于一氧化碳中毒、氰化物中毒、酸、碱平衡失调，以及各种酸中毒包括糖尿病、尿毒症等。

5.神经、精神疾病由于脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎、重症肌无力，以及颅内感染所致脑水肿和癔症等。

6.其他膈肌升高、腹腔大量积液、腹膜炎、严重肠充气等。

二、呼吸困难的诊断与鉴别诊断及处理原则

诊断和鉴别诊断

1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是因呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能不良，肺活量降低，血中缺O₂和OO₂浓度增高所致。其临床表现可分为三种类型。

（1）吸气性呼吸困难：由上呼吸道炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。如先天性喉喘鸣、喉炎、喉头水肿、喉痉挛、会厌炎、上呼吸道异物等。另外，呼吸肌尚薄弱的婴幼儿，仅有鼻闭塞亦能引起吸气性呼吸困难。吸气性呼吸困难的临床特点为吸气时呈现三凹征，吸气延长，呼吸次数反而减少；吸气时伴有高调喉喘鸣。

（2）呼气性呼吸困难：由下呼吸道炎症、水肿、痉挛或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点为呼气费力、延长而慢，常伴有呼气性喘鸣音。此种呼吸困难可分为以下几种：

1）生理性：小儿活动量过度，精神强烈刺激或登高山等，因相对的缺O₂或兴奋而发生轻度气短。

2）病理性：急性支气管炎、毛细支气管炎、急性肺炎、支气管哮喘、支气管异物、肺气肿、肺水肿、胸腔积液、气胸等。此种呼吸困难较严重，在小婴儿往往可出现点头样呼吸。

（3）混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变，使肺泡换气面积减少而产生。其特点为呼气和吸气均有困难，呼吸频率增快表浅。多见于肺炎、大块肺不张、大量胸腔积液、自发性气胸等。

2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难是由循环系统疾病所引起，主要见于心力衰竭，是混合性呼吸困难。由左心衰竭所致者较右心衰竭者重。

心力衰竭时呼吸困难：左心衰竭时表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，故称为“夜间阵发性呼吸困难”。夜间发作的原因，可能是由于睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血减少，以及平卧时肺活量减少，下半身静脉回流量增多，致使肺疲血加重。发作时患儿常在睡眠中憋醒，被迫坐起。轻者数十分钟症状可消失；重者可有气喘、哮鸣音、发绀、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等。

右心衰竭亦可见呼吸困难，主要由体循环淤血引起。其机制为：①右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射性地兴奋呼吸中枢；②血O₂含量减少与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；③并发的肝大或腹水、胸水使呼吸运动受限。

（2）先天性心脏病：不同类型的先天性心脏病，产生呼吸困难的机制不同：①右向左分流的先天性心脏病，是由于动脉血氧饱和度降低，刺激血管化学感受器引起呼吸困难；②左向右分流的先天性心脏病，呼吸困难是由于梗阻型肺动脉高压所致；③心血管畸形使心室工作量增加，常由于心室负荷过重而产生心力衰竭，引起呼吸困难。

（3）其他：急、慢性心包炎、大量心包积液或心包缩窄，均可引起呼吸困难，其机制是由于心包积液填塞、缩窄、心室的收缩和舒张发生障碍，静脉回流受阻，静脉淤血，心室舒张期充盈不足，心搏出量减少，不能满足身体活动的需要。此种呼吸困难在活动时更加明显，常呈端坐呼吸。

3.血源性呼吸困难严重贫血是由于红细胞减少，携O₂能力下降，血O₂含量减少引起呼吸困难，活动量增大时更加明显。如长期严重贫血可因心肌缺血、缺O₂，最后导致心功能不全，发生呼吸困难。这种呼吸困难常表现呼吸浅而快。

4.中毒及代谢异常性呼吸困难一氧化碳中毒、氰化物中毒亦可使血红蛋白携O₂功能下降，造成组织缺O₂，出现呼吸困难。酸中毒时血液pH下降，刺激颈动脉窦与主动脉体化学感受器，直接或反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快，其特点是深而大。

5.神经精神性呼吸困难由于颅脑疾病所致颅内压增高或病变，直接侵犯呼吸中枢引起呼吸困难。常表现为呼吸节律失常和频率的改变，如呼吸深浅快慢不均、长叹气、潮式呼吸、双吸气、下颌呼吸、呼吸暂停等。

6.癔症性呼吸困难常有发作性过度换气或屏气，无缺O₂表现。常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。癔症在小儿时期少见。

处理原则

1.病因治疗呼吸困难的治疗应该针对不同的病因适当治疗。呼吸道先天畸形，应适时手术。细菌感染，应选择有效抗生素。突然发生呼吸困难的小儿，疑为气管支气管异物时，应行支气管镜检取出异物。

2.氧疗呼吸困难多因缺氧所致，严重缺氧可导致机体重要脏器细胞的不可逆损害，故积极纠正缺氧很重要。给氧时必须保持呼吸道通畅，有自主呼吸者，应保持头后仰、颏上举或下颌角前推，必要时还应安口咽或鼻咽通气管。随时注意吸痰，温湿化气道以利分泌物排出。雾化吸入，目前多采用超声雾化器进行雾化，因雾粒小，易达呼吸道深部，效果较好。给氧方法可用鼻导管、口罩或面罩法。给氧浓度一般为30%～40%，严重缺氧时，氧浓度可达60%～100%，但氧浓度为60%时吸氧不能超过24小时，100%不能超过6小时，超过此限度易发生氧中毒。

3.强心剂和血管活性药物的应用因心力衰竭所致呼吸困难或呼吸系统疾病伴心力衰竭，均应即时用强心剂治疗，缺氧或酸中毒的情况下，易发生洋地黄中毒，故用量宜偏小。血管活性药物能解除小血管痉挛，改善微循环；减轻心脏前后负荷，改善心功能；减轻肺动脉高压、肺淤血、肺水肿；增加肾小球滤过率和肾血流量，保护肾脏；改善肠微循环，促进蠕动，从而减轻中毒性肠麻痹所致腹胀。

4.气管插管、气管切开和机械通气经口腔或鼻腔插管。插管时间不超过3天。指征：呼吸由快而慢，或突然停止者；连续给氧PaO₂＜40mmHg，PaCO₂＞60mmHg；呼吸不规则，无效呼吸以及神志不清、吞咽麻痹、痰液不易排出者、病情危重不宜做气管切开时。

（1）气管切开指征：经插管48小时病情无好转者；Ⅱ度以上急性喉梗阻；痰过于黏稠以及缺O₂和CO₂潴留无法纠正者。

（2）人工辅助呼吸：经气管插管、气管切开术后病情仍无好转，可用人工呼吸机辅助呼吸。

5.其他措施

（1）呼吸兴奋剂：应用适当可以增加通气量，有利于排出CO₂，严重气道梗阻或分泌物滞留者、神经肌肉疾病者、用兴奋剂超过12小时无好转者以及用机械通气时均不要用兴奋剂。此外，用呼吸兴奋剂后，代谢增强，耗氧增加，应加用能量合剂等。

（2）糖皮质激素。

（3）纠正水、电解质失衡。

（4）适当选择镇咳、化痰类制剂。

（5）支持疗法。

（6）物理疗法。

（7）注意并发症的治疗。

（8）中医中药对治疗小儿肺炎等有丰富经验。