妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第13期：

问题索引：

一、【问题】过期妊娠的病理表现有哪些？

二、【问题】如何核实孕周？

三、【问题】过期妊娠如何处理？

四、【问题】如何诊断妊娠期高血压疾病？

具体解答：

一、【问题】过期妊娠的病理表现有哪些？

1.胎盘

过期妊娠的胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与足月妊娠胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。

2.羊水

正常妊娠38周后，羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水迅速减少，约30%减至300ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%. 3.胎儿 过期妊娠胎儿生长模式与胎盘功能有关，可分以下3种：

（1）正常生长及巨大儿：

胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重＞4500g.

（2）胎儿过熟综合征：

过熟儿表现出过熟综合征的特征性外貌，与胎盘功能减退、胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关。典型表现为：皮肤干燥、松弛、起皱、脱皮，脱皮尤以手心和脚心明显；身体瘦长、胎脂消失、皮下脂肪减少，表现为消耗状；头发浓密，指（趾）甲长；新生儿睁眼、异常警觉和焦虑，容貌似“小老人”。因为羊水减少和胎粪排出，胎儿皮肤黄染，羊膜和脐带呈黄绿色。

（3）胎儿生长受限：

小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1/3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。

二、【问题】如何核实孕周？

（1）病史：

①以末次月经第1日计算：平时月经规则、周期为28～30日的孕妇停经≥42周尚未分娩，可诊断为过期妊娠。若月经周期超过30日，应酌情顺延。

②根据排卵日推算：月经不规则、哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后≥280日仍未分娩者可诊断为过期妊娠。

③根据性交日期推算预产期。④根据辅助生殖技术（如人工授精、体外受精-胚胎移植术）的日期推算预产期。

（2）临床表现：

早孕反应开始出现时间、胎动开始出现时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小，均有助于推算孕周。

（3）实验室检查：

①根据B型超声检查确定孕周，妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠5～12周内以胎儿顶臀径推算孕周较准确，妊娠12～20周以内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。

②根据妊娠初期血hCG增高的时间推算孕周。

四、【问题】如何诊断妊娠期高血压疾病？

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，应注意有无并发症及凝血机制障碍。

1.病史

有本病高危因素及上述临床表现，特别注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。

2.高血压

同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg定义为高血压。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压。对严重高血压患者【收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg】，为观察病情指导治疗，应密切观察血压。为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（袖带长度应该是上臂围的1.5倍）。

3.尿蛋白

高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选中段尿。对可疑子痫前期孕妇应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥3.0g/L或尿蛋白定性多（+）定义为蛋白尿。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。

当泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产时，可导致蛋白尿。

4.辅助检查

（1）妊娠期高血压应进行以下常规检查：

①血常规；②尿常规；③肝功能、血脂；④肾功能、尿酸；⑤凝血功能；⑥心电图；⑦胎心监测；⑧B型超声检查胎儿、胎盘、羊水。

（2）子痫前期、子痫视病情发展、诊治需要应酌情增加以下有关检查项目：

①眼底检查；②凝血功能系列【血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原、凝血酶原国际标准化比率、纤维蛋白（原）降解产物、D-二聚体、3P试验、AT-Ⅲ】；③B型超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；④电解质；⑤动脉血气分析；⑥心脏彩超及心功能测定；⑦脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变化、头颅CT或MRI检查。

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