妇科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第22期：

问题索引：

一、【问题】请简述滴虫阴道炎的临床表现和治疗？

二、【问题】请简述细菌性阴道病的病因和临床表现？

三、【问题】请简述细菌性阴道病的诊断和治疗？

四、【问题】请简述萎缩性阴道炎的临床表现、诊断和治疗？

具体解答：

一、【问题】请简述滴虫阴道炎的临床表现和治疗？

滴虫性阴道炎的临床表现：

潜伏期为4～28日。25%～50%患者感染初期无症状。主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或出现灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、泡沫状、有异味。分泌物灰黄色、黄白色呈脓性是因其中含有大量白细胞，若合并其他感染则呈黄绿色；呈泡沫状、有异味是滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气体所致。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频、尿痛的症状，有时可有血尿。检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈；部分无症状感染者阴道黏膜无异常改变。

滴虫阴道炎的治疗：

患者可同时存在尿道、尿道旁腺、前庭大腺多部位滴虫感染，治愈此病需全身用药，并避免阴道冲洗。主要治疗药物为硝基咪唑类药物。

1.全身用药

初次治疗可选择甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，连服7日。口服药物的治愈率达90%～95%.服用甲硝唑者，服药后12～24小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药后3日内避免哺乳。

2.性伴侣的治疗

滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，并告知患者及性伴侣治愈前应避免无保护性行为。

3.随访及治疗失败的处理

由于滴虫阴道炎患者再感染率很高，最初感染3个月内需要追踪、复查。若治疗失败，对甲硝唑2g单次口服者，可重复应用甲硝唑400mg，每日2次，连服7日；或替硝唑2g，单次口服。对再次治疗后失败者，可给予甲硝唑2g，每日1次，连服5日或替硝唑2g，每日1次，连服5日。为避免重复感染，对密切接触的用品如内裤、毛巾等建议高温消毒。

4.妊娠期滴虫阴道炎的治疗

妊娠期滴虫阴道炎可导致胎膜早破、早产以及低出生体重儿等不良妊娠结局。妊娠期治疗的目的主要是减轻患者症状。目前对甲硝唑治疗能否改善滴虫阴道炎的不良妊娠结局尚无定论。治疗方案为甲硝唑400mg，每日2次，连服7日。甲硝唑虽可透过胎盘，但未发现妊娠期应用甲硝唑会增加胎儿畸形或机体细胞突变的风险。但替硝唑在妊娠期应用的安全性尚未确定，应避免应用。

二、【问题】请简述细菌性阴道病的病因和临床表现？

细菌性阴道病的病因：

正常阴道菌群以乳杆菌占优势。若产生H2O2的乳杆菌减少，阴道pH升高，阴道微生态失衡，其他微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、还有其他厌氧菌，如动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等，以及人型支原体感染，导致细菌性阴道病。促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，可能与频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关。

细菌性阴道病的临床表现：

带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多是其临床特点，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后症状加重。分泌物呈鱼腥臭味，是厌氧菌产生的胺类物质（尸胺、腐胺、三甲胺）所致。10%～40%患者无临床症状。检查阴道黏膜无明显充血等炎症表现。分泌物呈灰白色、均匀一致、稀薄状，常黏附于阴道壁，但容易从阴道壁拭去。

三、【问题】请简述细菌性阴道病的诊断和治疗？

诊断：

主要采用Amsel临床诊断标准，下列4项中具备3项，即可诊断为细菌性阴道病，多数认为线索细胞阳性为必备条件。

1.线索细胞阳性

取少许阴道分泌物放在玻片上，加1滴0.9%氯化钠溶液混合，于高倍显微镜下寻找线索细胞。镜下线索细胞数量占鳞状上皮细胞比例大于20%，可以诊断细菌性阴道病。线索细胞即为表面黏附了大量细小颗粒的阴道脱落鳞状上皮细胞，这些细小颗粒为加德纳菌及其他厌氧菌，使得高倍显微镜下所见的鳞状上皮细胞表面毛糙、模糊、边界不清，边缘呈锯齿状。

2.匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁。

3.阴道分泌物pH＞4.5. 4.胺试验阳性 取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。

除上述临床诊断标准外，还可应用Nugent革兰染色评分，根据阴道分泌物的各种细菌相对浓度进行诊断。目前有研究显示厌氧菌预成酶的检测有助于细菌性阴道病的辅助诊断，大部分患者唾液酸苷酶阳性。细菌性阴道病由阴道微生物菌群失调造成，因此细菌培养在诊断中意义不大。

治疗：

选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物。

1.全身用药

首选为甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7日；其次为替硝唑2g，口服，每日1次，连服3日；或替硝唑1g，口服，每日1次，连服5日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连服7日。不推荐使用甲硝唑2g顿服。

2.局部用药

甲硝唑制剂200mg，每晚1次，连用7日；或2%克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g，每晚1次，连用7日。哺乳期以选择局部用药为宜。

3.注意事项

①BV可能导致子宫内膜炎、盆腔炎性疾病及子宫切除后阴道残端感染，准备进行宫腔手术操作或子宫切除的患者即使无症状也需要接受治疗；

②BV与绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、产后子宫内膜炎等不良妊娠结局有关，有症状的妊娠期患者均应接受治疗；

③细菌性阴道病复发者可选择与初次治疗不同的抗厌氧菌药物，也可试用阴道乳杆菌制剂恢复及重建阴道的微生态平衡。

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