妇科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第7期

问题索引：

一、【问题】正常分娩中影响分娩因素的产力指的是什么？包括哪些内容？各有何作用？

二、【问题】枕先露的分娩机制包括哪些过程？

具体解答：

一、【问题】正常分娩中影响分娩因素的产力指的是什么？包括哪些内容？各有何作用？

【解答】将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称为产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

(一)子宫收缩力

子宫收缩力是临产后的主要产力。贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎儿胎盘娩出。

临产后的正常子宫收缩具有以下特点：

1．节律性 宫缩具有节律性是临产的标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛，故有阵痛之称。随着产程进展，宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。宫缩强度随产程进展也逐渐增加。宫缩的节律性对胎儿有利。

2．对称性 正常宫缩起自两侧子宫角部，以微波形式迅速向子宫底中线集中，左右对称，然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调地遍及整个子宫，此为子宫收缩的对称性。

3．极性 宫缩以子宫底部最强最持久，向下则逐渐减弱，此为子宫收缩的极性，子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。

4．缩复 宫底部平滑肌为收缩段。每当宫缩时，子宫体部肌纤维短缩变宽，收缩之后肌纤维又重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失，这种现象称为缩复。

(二)腹壁肌及膈肌收缩力

腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效，能迫使胎儿娩出。过早使用腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。腹压在第三产程还可促使已剥离胎盘娩出。

(三)肛提肌收缩力

肛提肌收缩力作用有三：协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用；当胎头枕骨部露于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出；肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。

二、【问题】枕先露的分娩机制包括哪些过程？

【解答】分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上以枕左前位最多见，所以枕左前位分娩机制为例说明。

（一）衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。

（二）下降

胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。促使先露下降的因素有：

①宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；②宫缩时宫底直接压迫胎臀；③胎体伸直伸长；④腹肌收缩使腹压增加。

（三）俯屈

胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。

（四）内旋转

胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。内旋转使胎头向前旋转45°。内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面结束，胎头在第一产程末完成内旋转动作。

（五）仰伸

胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

（六）复位及外旋转

胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°；以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

（七）胎肩及胎儿娩出

胎头完成外旋转后，胎儿双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。

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