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妇产科主治医师考试:《答疑周刊》2020年第15期

2019-12-13 09:20 医学教育网
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问题索引:

一、【问题】分娩、足月产、早产、过期产的定义是什么?

二、【问题】分娩动因是什么?

三、【问题】产力因素对于分娩的影响有什么?

四、【问题】产道因素对于分娩的影响是什么?

五、【问题】胎儿因素对于分娩的影响是什么?

具体解答:

一、【问题】分娩、足月产、早产、过期产的定义是什么?

【解答】定义

1.分娩  妊娠满28周(196日)及以上,胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程,称为分娩。

2.足月产  妊娠满37周至不满42足周(259~293天)期间内分娩,称为足月产。3.早产  妊娠满28周至不满37足周(196~258天)期间内分娩,称为早产。

4.过期产  妊娠满42周及其后(294天及294天以上)方分娩,称为过期产。

二、【问题】分娩动因是什么?

问题2

三、【问题】产力因素对于分娩的影响有什么?

【解答】产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,称为产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

(一)子宫收缩力

子宫收缩力是临产后的主要产力。贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管缩短消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎儿胎盘娩出。

临产后的正常子宫收缩具有以下特点:

1.节律性  宫缩具有节律性是临产的标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛,故有阵痛之称。随着产程进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。宫缩强度随产程进展也逐渐增加。宫缩的节律性对胎儿有利。

2.对称性  正常宫缩起自两侧子宫角部,以微波形式迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫,此为子宫收缩的对称性。

3.极性  宫缩以子宫底部最强最持久,向下则逐渐减弱,此为子宫收缩的极性,子宫底部收缩力的强度是子宫下段的2倍。

4.缩复  宫底部平滑肌为收缩段。每当宫缩时,子宫体部肌纤维短缩变宽,收缩之后肌纤维又重新松弛,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,能使宫腔内容积逐渐缩小,迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失,这种现象称为缩复。

(二)腹壁肌及膈肌收缩力

腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹压在第二产程,特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效,能迫使胎儿娩出。过早使用腹压易使产妇疲劳和造成宫颈水肿,致使产程延长。腹压在第三产程还可促使已剥离胎盘娩出。

(三)肛提肌收缩力

肛提肌收缩力作用有三:协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用;当胎头枕骨部露于耻骨弓下时,可协助胎头仰伸及娩出;肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。

四、【问题】产道因素对于分娩的影响是什么?

【解答】产道

产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。

(一)骨产道

指真骨盆,是产道的重要部分。骨产道大小、形状与分娩关系密切。

1.骨盆平面和径线。分为3个平面

(1)骨盆入口平面:为骨盆腔上口,呈横椭圆形,其前方为耻骨联合,两侧为髂耻缘,后方为骶岬上缘。有4条径线:

1)入口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离,平均值约为1lcm,是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩关系密切。

2)入口横径:左右髂耻缘间的最大距离,平均值约为13cm。

3)入口斜径:左右各一条,左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.75cm。

(2)中骨盆平面:为骨盆腔最小平面,为骨盆腔最狭窄部分,呈前后径长的纵椭圆形,其前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。有2条径线:

1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,平均值约为ll.5cm。

2)中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,平均值约为10cm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩关系密切。

(3)骨盆出口平面:由两个在不同平面的三角形组成,坐骨结节间径为两个三角形共同的底。前三角的顶端为耻骨联合下缘,两侧为耻骨降支;后三角的尖端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带。有4条径线:

1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值约为11.5cm。

2)出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离,平均值约为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩关系密切。

3)出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为6cm。

4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值约为8.5cm。若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之和>15cm时,正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

2.骨盆轴与骨盆倾斜度

(1)骨盆轴:连接骨盆各平面中点的假想曲线,称为骨盆轴。此轴上段向下向后,中段向下,下段向下向前,分娩时,胎儿沿此轴娩出。

(2)骨盆倾斜度:妇女直立时骨盆入口平面与地平面所成的角度,一般为60℃。若角度过大,常影响胎头衔接和娩出。

(二)软产道

软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

1.子宫下段的形成子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。妊娠12周后的子宫峡部已扩展成宫腔的一部分,至妊娠末期被逐渐拉长成子宫下段,临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7~10cm。

生理性缩复环的定义:由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌壁越来越厚,子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称为生理性缩复环。正常情况下,此环不易自腹部见到。

2.宫颈的变化

(1)宫颈管消失:临产前的宫颈管长约2~3cm,初产妇较经产妇稍长。临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带。胎先露部支撑使前羊水囊呈楔形,致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉,使宫颈管形成如漏斗形,此时宫颈外口变化不大,随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先消失,后宫口扩张;经产妇则多是颈管消失与宫口扩张同时进行。

(2)宫口扩张:临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇能容一指。临产后,子宫收缩及缩复向上牵拉使得宫口扩张。由于子宫下段的蜕膜发育不良,胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊水囊,再加上胎先露部衔接更使前羊水滞留于前羊膜囊,共同协助扩张宫口。胎膜多在宫口近开全时自然破裂,破膜后,胎先露部直接压迫宫颈,扩张宫口的作用更显著。产程不断进展,当宫口开全(10cm)时,妊娠足月抬头方能通过。

3.骨盆底、阴道及会阴的变化  前羊水囊及胎先露部下降先将阴道上部撑开。破膜后胎先露部下降,直接压迫骨盆底,阴道黏膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌扩展,肌纤维拉长,使5cm厚的会阴体变成2~4mm薄的组织,以利胎儿通过。临产后,会阴体虽能承受一定压力,但分娩时若保护会阴不当,也容易造成裂伤。

五、【问题】胎儿因素对于分娩的影响是什么?

【解答】胎儿

胎儿能否顺利通过产道取决于胎儿大小、胎位及胎儿有无畸形。

(一)胎儿大小

在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分,也是胎儿通过产道最困难的部分。

1.胎头颅骨  由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。在临产过程中,通过颅缝轻度重叠使头颅变形,缩小头颅体积,有利于胎头的娩出。

2.胎头主要径线及其平均值主要有:①双顶径:是胎头的最大横径,为两顶骨隆突间的距离,临床用B型超声判断胎头大小,妊娠足月时平均值约为9.3cm;②枕额径:又称前后径,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值约为ll.3cm;③枕下前囟径:又称小斜径,胎头俯屈后以此径通过产道,妊娠足月时平均值约为9.5cm;④枕颏径:又称大斜径,妊娠足月时平均值约为13.3cm。

(二)胎位

纵产式、头位头先露时胎头先通过产道,触清矢状缝及前后囟,即能确定胎位,较臀位容易娩出。臀位时,胎臀先娩出,使胎头娩出困难。如果横产式肩先露时,妊娠足月的活胎不能通过产道,对母儿危险极大。

(三)胎儿畸形

胎儿先天畸形,如脑积水、连体儿等,通过产道常发生困难。  

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