妇产科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第25期

2020-02-19 11:17 医学教育网

大小

问题索引：

一、【问题】非整倍体染色体异常筛查内容有哪些？

二、【问题】神经管畸形筛查内容有哪些？

三、【问题】胎儿结构畸形筛查内容有哪些？

四、【问题】产前诊断的对象有哪些？

具体解答：

一、【问题】非整倍体染色体异常筛查内容有哪些？

【解答】非整倍体染色体异常筛查

大约有8%的受精卵是非整倍体染色体异常的胎儿，其中50%在妊娠早期流产，存活下来但伴有缺陷的染色体异常占新生儿的0.64%。以唐氏综合征为代表的非整倍体染色体异常是产前筛查的重点。

1.妊娠早期联合筛查包括超声测定胎儿颈项透明层(NT)厚度和孕妇血清学检查两类，血清学检测指标包括妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)和游离人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)。联合应用血清学和NT检测，唐氏综合征的检出率为85%，假阳性率为5%。NT检测需要经过专门的技术培训，并建立良好的质量控制体系。

2.妊娠中期筛查妊娠中期的筛查策略为血清学标志物联合筛查，包括甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素 (hCG)或游离人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)、游离雌三醇(uE3)三联筛查，或增加抑制素A形成四联筛查，结合孕妇的年龄、孕周、体重等综合计算发病风险。检查孕龄一般设定为15～20周，唐氏综合征的检出率为60%～75%，假阳性率为5%。该方法还可作为18-三体和神经管缺陷的筛查方式。

3.妊娠早、中期整合筛查整合妊娠早期和中期的筛查指标，可提高检出率，降低假阳性率。但整合筛查持续时间较长，可能对孕产妇带来一定的心理负担。整合方式有三种：

(1)整合产前筛查(IPS)：首先在妊娠10～13+6周检测血清PAPP-A、p-hCG和11～13+6周超声检查NT；然后在妊娠中期15～20周行血清学四联试验。联合6项指标，获得唐氏综合征的风险值。与早孕期筛查相比，在检出率相同情况下，可以降低假阳性率。

(2)血清序贯筛查：为在整合产前筛查中去除NT检查，该方法可达到妊娠早期联合筛查相同的效果。

(3)酌情筛查：首先进行妊娠早期筛查，筛查结果为胎儿风险极高者(唐氏综合征风险率≥1/50)，建议绒毛穿刺取样(CVS)。其他孕妇继续妊娠至中期进行四联试验，获得综合的风险评估报告。

4.超声遗传学标志物筛查核型异常的胎儿往往存在解剖学改变和畸形，所以可通过超声检查发现异常，但染色体异常相关的超声指标异常仅提示染色体非整倍体异常的风险增高，可以是正常胎儿的变异，也可以是一过性的，至妊娠晚期或出生后可缓解或消失，不一定发生后遗症。因此，超声检查发现的遗传学标志物又称为软指标，包括妊娠早期的NT增厚、鼻骨缺失，妊娠中期的颈部皮肤皱褶增厚、肠管回声增强、肾盂扩张、长骨(肱骨、股骨)短缩、心室内强光点、脉络膜囊肿等。另外,超声发现结构性畸形的胎儿也可提示染色体异常的风险增高，但何种风险取决于具体的畸形和发现的时机，如淋巴水囊瘤在妊娠早期发现与三倍体有关，在妊娠中期发现与X染色体单体有关。

超声软指标异常应注意是否存在其他结构畸形,并根据特定软指标的风险度，决定是否需要进一步产前诊断。

5.无创产前检测技术(NIPT) NIPT技术是根据孕妇血浆中胎儿来源的游DNA信息筛查常见的非整倍体染色体异常的方法。目前绝大部分采用二代测序和信息生物学技术，筛查的准确性高，对21-三体、18-三体和13-三体筛查的检出率分别为99%、97%和91%，假阳性率在1%以下。但在可能存在胎儿其他染色体或基因疾病风险的孕妇、胎儿结构畸形、孕妇本身存在染色体异常、胎盘嵌合体等特殊情况下，不宜采用NIPT。NIPT目前仅用于高危人群的次级筛查，但是否可用于低危人群的一级筛查，还需要卫生经济学的进一步评价。

二、【问题】神经管畸形筛查内容有哪些？

【解答】神经管畸形筛查

1.血清学筛查约有95%的神经管缺陷患儿无家族史，但约90%的孕妇血清和羊水中的AFP水平升高。筛查应在妊娠15～20周进行，以中位数的倍数(MOM)为单位。以2.0MOM为AFP正常值的上限，筛查的阳性率为3%～5%，敏感性90%以上，阳性预测值2%～6%。但孕妇血清AFP水平受多种因素影响，如孕龄、孕妇体重、种族、糖尿病、死胎、多胎、胎儿畸形、胎盘异常等。

2.超声筛查 99%的NTDs可通过妊娠中期的超声检查获得诊断，因此孕妇血清AFP升高但超声检查正常者，可不必抽取羊水检测AFP。另外，3%～5%的NTDs为非开放性畸形，羊水AFP水平在正常范围。

三、【问题】胎儿结构畸形筛查内容有哪些？