河南省登封市于10月8日发布了2015《医师执业证书》补发申请表，医学教育网整理如下：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照 片 |
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| 民族 | 学历 | 证书遗失时间 | |||||
| 毕业学校 | |||||||
| 工作单位 | |||||||
| 医师执业证书编码 | |||||||
| 所登报刊名称、日期 | |||||||
| 类别 | 级别 | ||||||
| 执业机构 意见 |
负责人： 公 章 年 月 日 |
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| 省级 卫生行政部门意见 |
负责人： 公 章 年 月 日 |
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| 备注 | |||||||
注：申请时须提交下列材料：
1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；
2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；
3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；
4、身份证原件及复印件；
5、近期免冠正面二寸彩色照片3张。
京公网安备11010802020153号
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