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| 腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤的临床应用 |
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［摘要］目的：探讨主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的手术指征，手术方法，治 疗效果及临床应用前景。方法：1例主动脉夹层动脉瘤患者（Stanford B 型）在DSA动态监视下，用120×36mm涤纶人工血管内支撑复合体经左髂动脉导入对主动脉夹层动脉瘤进行了腔内隔绝术。结果：术后即刻DSA示原主动脉夹层内膜破口封闭，夹层假腔不再显影。术后10天CTA及Duplex彩超复查显示：移植物内径26mm，通畅，无扭曲及移位。 假腔内充满血栓。患者于手术当日进食，次日下床活动，1周后出院。术后随访1月 ，患者恢复如常。结论：大部分Stanford B型主动脉夹层动脉瘤适合于腔内隔绝术治疗。腔内隔绝术避免了传统主动脉夹层动脉瘤开胸手术的各种缺点，而独具简捷微创和疗效确实的优点，有良好的临床应用前景。 ［关键词］主动脉夹层 动脉瘤 腔内隔绝 手术 自从1955年Debakey， Cooley等首次报道以手术治疗主动脉夹层动脉瘤获成功以来，人工血管主动脉重建术一直是治疗该病的经典术式。尽管手术安全性逐年增加，但目前即使在最权威的血管外科中心，仍有2-10%的手术的死亡率（1，2），且手术操作复杂，创伤大 .这就迫使我们寻求一种安全、简捷、疗效确实的新术式。在成功的开展腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤和胸主动脉瘤的基础上（3，4，5），我们在国内率先开展了腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤的临床应用研究，现结合我们的经验对这一新技术进行探讨。 临床资料 一、一般资料 患者男性、58岁，因腰背部剧裂疼痛3天，伴左下肢疼痛、运动障碍8小时急 诊入院。查体：BP 23/13KPa，左下肢苍白，左股动脉搏动未触及。CTA示主动脉夹层动脉瘤 ，Stanford B型，主动脉内膜破口距左锁骨下动脉开口约15mm，夹层远端累及右侧髂外动脉，夹层动脉瘤近端主动脉最大横径约32mm. 二、治疗方法 患者入院后以心得安，硝普钠控制血压至16/10KPa，并静滴杜非合剂镇痛，但左下肢缺血持续发展至皮肤红斑、水泡，肢体濒于坏死，于入院46小时后，急诊行右股-左股动脉人工血管（PTFE，直径10mm）交叉转流术。术后左下肢血供恢复，继续以口服降压药维持血压在 16/10KPa左右出院。 术后2月患者再次入院行腔内隔绝术。手术在DSA监视下完成。术时患者全麻，平卧位，取左下腹斜切口长约10cm，经腹膜外径路显露左侧髂总动脉，用Seldinger方法穿刺置管后行胸主动脉DSA，在监视屏上测出主动脉内膜破口距左锁骨下动脉开口约15mm，夹层近端主动脉最大横 径约32mm.在监视屏上准确标记左锁骨下动脉开口位置。全身肝素化后（肝素50mg静脉推注），横行切开左髂总动脉约5mm，沿导丝置入120×36mm的管型人工血管（超薄涤纶）-内支撑（镍钛合金）复合体（T ALENT导管，美国医学制造公司），当在监视屏上看到TALENT导管头端的金属标记与左锁骨下 动脉开口下沿重叠时，固定导管，控制性降压至收缩压10.5-12KPa，退出导管鞘，人工血管自动张开，当导管鞘退至人工血管1/2处时，再次确认位置并将TALENT中 预 存的气囊置于人工血管近端，以造影剂冲胀气囊，使人工血管与夹层动脉瘤近端正常主动脉壁完全敷贴，退出导管鞘至人工血管完全释放张开，再以气囊扩张人工血管远端。再次行主动脉造影，提示夹层内膜破口完全封闭，假腔不再显影，左锁骨下 动脉未受影响。移植物入出口通畅，下肢恢复真腔供血，上次股-股动脉交叉转流术之人工血管通畅良好。退出导管，以CV-6 PTFE缝线缝合髂总动脉切开部位，恢复左髂总动脉血流，逐层缝合切口。 结果 患者于术后苏醒和拔除气管插管。生命体征平稳，术后6小时进半流质饮食，次日下床活动，一周后顺利出院。无心梗，肾衰、肝衰、截瘫、肺部感染、术后出血等传统开胸术式常见并发症。双侧足背，胫后动脉搏动对称有力，无动脉栓塞。 术后10天行Duplex彩超及CTA复查，显示内支撑人工血管内径26mm，自近端至远端通畅，无滑脱及扭曲。原主动脉夹层动脉瘤假腔内充满血栓，无动脉血返流。双下肢恢复真腔供血。术后随访1月，患者恢复如常。 讨论 1.腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤的手术指征（5，6，7）。 未接受治疗的主动脉夹层动脉瘤患者90%在发病后3月内死亡，因而对该病目前均主张采取积极的治疗方法。一般认为：Stanford A型主动脉夹层动脉瘤一经诊断，无论其处于急性期、慢性期均应立即行升主动脉人工血管重建术；Stanford B型主动脉夹层在急性期应药物降压治疗，有肢体或脏器缺血等 并发症者则急诊行降主动脉重建术，而Stanford B型主动脉夹层慢性期的手术适应征为有疼痛等症状，或瘤体横径大于5cm，或瘤体横径增加超过1cm/年，且无手术高危因素。然而慢性主动脉夹层的5年生存率仅为10-15%，传统的手术适应征只是在权衡瘤体破裂的机率与手术风险之后作出的被动选择。我们认为腔内隔绝术治疗主动脉夹层的手术指征为（1）Stanford B型慢性期，内膜破口距左锁骨下动脉开口15mm以上，以使人工血管-内支撑近端能稳妥的固定在正常主动脉壁上，而不致于覆盖左锁骨下动脉开口。对该段距离不足15mm者，可先行左颈总-左锁骨下动脉旁路术，再行腔内隔绝术。对急性期伴有肢体或脏器缺血者，在药物降压治疗的同时，可先行解剖外旁路手术（如本例）或腔内手术挽救肢体或脏器，待主动脉炎症消退后（2周以 后）再行腔内隔绝术。（2）要求至少一侧髂动脉不能有严重狭窄，扭曲，以利于21-24F的导管顺利导入。（3）瘤体大小及生长速度不影响手术指征的选择。 2.术前准备（5） 术前需精确测量主动脉夹层动脉瘤各项参数，包括夹层内膜破口近端正常胸主动脉最大横径，夹层破口距左锁骨下动脉开口的距离。目前有DSA、CTA、MRA、腔内血管超声（IVUS），经食道主动脉超声（TEE），经胸Dulex彩超（TTE）等多种方法可供选择。本例患者术前行DSA、CTA、TTE三种检查， 结合我们以往腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤（AAA）的经验，我们认为CTA无创、简捷、快速。 且 其三维图像可更精确的提供腔内隔绝术所需各项参数，应为首选。术前移植物选择应注意移植物口径需大于夹层近端正常主动脉最大横径2-6mm，可以确保紧密贴合，对于夹层破口距在锁骨下动脉开口较近者，可选用近端带游离支架的移植物。由于术中有夹层破裂及移植物定位不准确的可能，应在DSA室作好急诊开胸手术准备。 3.术中操作（5） 术中要确保移植物经夹层动脉瘤真腔导入，本例患者夹层累及右侧髂外动脉，故经左侧导入。为了缩短导管的操作距离，提高操作的方便性和准确性，可采用经腹膜外径路显露髂总动脉，经髂总动脉导入移植物。为了将移植物准确固定于预定位置上，应在监视屏上准确标记相应的部位。在开始释放前，控制性降压至收缩压10.5-12KPa，以减小血流冲击力，在释放至1/2 时，即用预置气囊扩张移植物近端，使其妥善固定于胸主动脉壁，防止释放过程中移位。 4.预防截瘫 传统胸降主动脉手术的一个典型并发症是术后截瘫，发生率约10%左右，腔内隔绝术具有同样的危险，因其同样可能影响脊髓动脉血供。脊髓前角由脊髓前动脉供血。脊髓前动脉胸腰段主要由相应肋间动脉及腰动脉后支所形成，其中一根主要滋养动脉可来源于胸六至腰三平面之间的任一肋间动脉或腰动 脉，保留它可避免截瘫。故在行腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤时，移植物不宜过长，尽量避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉，必要时可行脊髓液减压及测压处理，以降低截瘫发生率。 5.腔内隔绝术存在的问题和术后转归（8） 腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤的一个特有并发症是内瘘，指术后仍有动脉血持续进入夹层假腔。这种内漏可来源于移植物与主动脉壁之间的缝隙，也可来源于夹层远端的内膜破口等。部分可自闭，部分需再次介入方法置入另一移植物封闭。主动脉夹层行腔内隔绝术后恢复真腔供血，假腔内充满血栓，血栓机化而达到预防主动脉破裂的目的 .尽管腔内隔绝术治疗主动脉夹层出现时间不长，其远期疗效尚无确切证据，但该术式完全符合主动脉夹层的手术治疗原则，具有微创，简捷的特点，必将具有良好的临床应用前景。 参考文献 1、 Sevesson LG， Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery： Clinical observations， expermental investigations and statistical analysis. Part I Curr Probl Surg 1992，29： 819-912. 2、 Svensson LG， Sun J， et al. Prospective evaluation of minimal blood use for ascending aorta and aortic arch operation， Ann Thorac Surg 1995，59： 1501-8. 3、 景在平。腔内血管外科。中华外科杂志 1993，31（7）：49-51 4、 景在平。腹主动脉瘤腔内旁路术的应用研究。中华实验外科杂志 1996，13（3）：190-192. 5、 景在平。腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤。中华外科杂志 1998，36（4）：212-214. 6、 Anagnostopoulos DE， Prabhakar MJS， et al. Aortic dissections and dissecting aneurysms. AM J Cardiol 1972，30： 263-73. 7、 Svensson LG， Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. W B Saunders Company 1997， 68-78. 8、 Malina M， Ivaneev K， Chuter T， et al. Changing Aneurysmal Morphology after endovascular grafting： Relation to leakage or Persistent purfusion. J Endovasc Surg 1997， 4： 23-30. 景在平 包俊敏 周颖奇 徐斌 赵志青 冯翔 赵君 曲乐丰 |
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