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第十章 第一节 眼、耳鼻咽喉科中的心理问题

2005-08-10 00:00 医学教育网
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    一、眼科心身问题

    随着医学模式的转变,眼科方面的心身问题也日益受到重视,可列入心身性眼病的见表10-1.

表 10-1 眼科心身疾病




原发性青光眼                 睑痉挛
边缘性角膜溃疡                心身性泪溢
眼部异物感                  飞蚊症
眼疲劳                    中心性视网膜脉络膜炎
癔病性视力障碍                交感性眼炎
高眼压症                   精神性大小变视症
高血压性视网膜病变 

    (孙世维,1983)

    原发性青光眼已被确认为一种心身疾病,也有称之为心身性青光眼(psychosomatic glaucoma)。早年用MMPI测得青光眼病人有人格偏差者占66%,而对照组仅为5%;用洛夏墨迹图投射测验测得病人有神经质、意识过敏、好强、攻击性冲动被压抑等。国内孙世维(1982)首先用自行设计的内、外个性测验,以后又用EPQ测得原发性青光眼病人的个性偏于忧虑和内向,对外环境适应能力差。王讯等(1984)用EPQ也测得原发性青光眼患者(急性)多为内向人格,情感稳定性极差。孙世维(1982)发现,闭角青光眼不仅有解剖遗传特点,其子女的性格与患病的亲代也极其相似。另外,急性青光眼的发作,80%与情绪突然变化有关。个别病例可在数分钟内使眼压升高30~50mmHg;心理作业(作难以解释的思考)数分钟后,眼压升高、瞳孔散大、角膜水肿;停止思考10分钟后,一切恢复正常。

    低压青光眼病人的情绪稳定性较开角型及闭角型者更差;情绪评定表明,焦虑及抑郁分均偏高。

    此外,在临床上也有因生活事件而致边缘性角膜溃疡的;眼部异物感、眼疲劳等均应考虑是否有心理因素存在。甚至在频发麦粒肿的病人也可追索到引起心境不愉快的事件。

    二、心因性耳聋及耳聋心理

    (一)癔症性耳聋

    癔聋常见于战争期间,仅次于癔瘫及记忆丧失。起病突然,无明显病因。多见于青春期及更年期并有情绪应激。真正的癔聋较为严重,常为两耳全聋,睡熟时也不例外,但催眠时能听见,因此,可以用暗示及劝说来治疗,必要时可用催眠强化。

    有一例13女孩,在进行白喉预防接种时,护士因喊她未回答而责问道:“怎么回事,你耳朵聋了吗?”回家后就耳聋了(Ballantyne,1977)。

    (二)耳聋的心理问题

    与真性癔聋不同,装聋常为一侧性,是一种有意识的行为,几乎都涉及到诉讼或服兵役。通常都有一次真正的损伤,但均会涉及“赔偿损失”的问题。病人两侧鼓膜均正常,音义检查健耳Rhinne反应阳性,“患侧”则即使重周音叉时也否认听到。Weber试验也是健侧听到,“患侧”完全符合严重的知觉性聋。用纯音听力图测试时,健耳正常,“患侧”即使放到最强(达100db)也否认听到(这在一侧全聋时也不会出现),其他的客观听力测,特别是皮质诱发电位测听及耳蜗电图也可辨别。

    (三)耳聋的心理问题

    儿童期的耳聋丧失了与家庭、亲友作快速交往(用言语)的机会,这是一种心理挫折。童年期的耳聋发现得愈晚,挫折也就愈重,脾气也愈坏。只有及早发现障碍才能减轻其发展。

    儿童最大的需要的安全感。聋童难以满足这一需要。因为,正常婴儿在需要不满足时,可以通过母亲的得到抚慰,而聋童只有通过视觉及触觉感知,对远距离的听觉抚慰就无从感受。另外,听力丧失影响情绪、智力的发展。教育心理学Cardner指出:“没有词是很难思想的;没有词,聋童就难以分享他人的思想、经验并以此来发展智力”。

    学龄期聋童有两大难题,一是受教育有困难;二是如何参加到听力正常的小伙伴们的群体中去。参加到正常群体中去有助于儿童教育。但是,在常规学校以口头语言为教育手段时,聋童无从获取住处;进聋哑学校则造成下正常听力儿童间的心理隔阂。

    进入青少年期后,耳聋者由于性成熟、寻找职业、成家等困难和挫折,发生情绪障碍者较多。青少年期的社会交往也因耳聋受限,据Garretson调查,耳聋青少年分为三类:一是与耳聋及听力障碍者组成群体,与有听力者互相排斥;另一个极端是排斥“沉默的世界”盼望参加到有正常听力的世界中去;第三种是居于两个极端之间的大批人群。他们接受耳聋的现实,认识到自己是“边缘”人群,试图要求听力正常的朋友们以聋者接受他们,并去寻找不太要求听力的受好。这些人的言语能力退化。

    成年后的耳聋者其主要障碍仍然是交往问题,不能听(hear)的人要倾听(listen),但是很少有人能听得比较清晰。“倾听”是一种注意和集中的随意动作。从心理学角度看,获得性失听对个体的安全感与自尊性不利:“耳聋破坏自信心的基础,就象掉进寂静的大海。一个溺水者需要的不是同情和探索,他要的是生命线”(Ashley)。

    三、心因性发音障碍

    心因性发音障碍又称非器质性发音障碍。间接喉镜检查,病人声带色泽正常、运动良好、无感染及组织学改变。咳嗽、笑或清嗓子时声音接近正常。

    心因性发音障碍分为两大类:有合并症的心因性发音障碍及无合并症的心因性发音障碍。

    (一)有合并症的心因性发音障碍

    病人完全失音,令他发音时只能作轻声的耳语。喉部病史及喉检查的均属阴性。追踪病史可找到严重的心理合并症。治疗时除发音训练外,应结合精神上的照顾。但由于病人失音,难以作口头的信息交往。因此,医生要尽快地提供一些使发音改善的办法以协助心理治疗的进行。这种障碍的严重程度及治疗成功率的变异幅度很大。

    (二)无合并症的心因性发音障碍

    较为常见。病人无喉部变化,失音完全由于某种轻度的情绪创伤,也可能是个人的危机或上呼吸道感染。在后一种情况是器质性损害影响病人发音,但器质性损害恢复后,失音仍然存在。仔细询问病史,病人并无严重精神障碍,但是声音嘶哑成了一种习惯,如有的儿童可从失音中获得特别的照顾。

    四、咽部异常感觉

    咽部异常感觉是泛指除疼痛以外的多种咽部异常感觉或幻觉,如球塞感、搔痒感、紧迫感、粘着感、烧灼感、无咽下困难的吞咽梗阻感、蚁行感等,也有称为慢性咽炎、咽部神经官症、癔球等。

    由于症状表现的部位,常首先就诊于耳鼻咽喉科。而实际上这是一种多科性的、病因复杂的心身疾病。近年来发现的致病因素有:上呼吸道慢性炎症、消化道疾病、心理因素、植物性神经和内分泌紊乱等。有人还将精神抑郁列为首位。

    有报道,1968~1979年,本病占耳鼻咽喉科门诊总数的1~5%;1980~1985年增加到16.75~17.4%,说明其增加趋热(常勇刚,1987)。EPQ测定表明,病人的P及L值明显高于对照,E及N值明显偏低。

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