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第四节 分娩后的心理问题

2005-08-10 00:00 医学教育网
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    胎儿娩出后,产妇又进入一个新的身心转变时期。生理上,随着胎盘的娩出,亢进的神经内分泌要转向正常,而哺乳机能趋向活跃;在心理上,对做母亲的期望转为现实;生儿还是育女的产前预期也见了分晓,或喜或悲皆由此而起;母性行为的实践也从预期转为现实。所以,有人说产褥期是产妇的心理转变时期。生理及心理的转变,使产妇对各种生物、心理、社会因素的易感性提高,心身障碍的发生也增多。

    一、母-婴联结

    母-婴联结(mother-infant binding)是指母婴之间建立一种密切而持久的关系。这种关系是在一种与婴儿接触的希望和为婴儿的需要提供帮助的愿望中发展起来的行为表现。包括搂孩子睡,拥抱紧贴、接吻、说话、哼曲子以及为了注视孩子的眼睛而对着脸看等。

    虐待或忽视儿童是缺乏联结的极端表现。不太明显的接触障碍可导致发育迟滞、行为障碍及亲子关系不良(Fraiberg等,1975)。

    联结或接触可以看作是一种渐进的过程,是从怀孕前就开始,包括妊娠的规划落实、和感受胎动、认知胎儿是一个个体、分娩、看到和接触到婴儿,一直到独立地招待亲代的责任等一系列步骤。妊娠并非都是预先规划的,也不是一开始就被接受,但大多数母亲可以克服各种障碍来形成这种联结(Klaus及Kennel,1973)。

    高危的母-婴联结主要是由于非婚孕。年轻(<20岁)母亲常形成接触障碍,有虐待及忽视婴儿行为,常导致儿童的行为障碍;曾有过流产的母亲、长期不孕者、生育畸胎儿以及高龄初产妇也易构成母婴联结障碍。

    父亲态度对母-婴联结有重大影响。另外,遗传及文化因素、母亲童年时所受的照顾、过去孕产的经验、本次妊娠过程等均可左右母-婴关系,早期母-婴分离也可构成联结障碍,这在动物实验中得到证明,即在产后一小时内移开母体的牛、羊幼仔往往迅速死亡(Klaus及Kennell,1976)。从这一点出发,有些产科医院设置母-婴同室(rooming-in)的条件以促进联结。

    二、产褥期精神障碍

    产褥期精神障碍的发生率高,约占产妇的1~4‰;因产褥期障碍而转入精神病院者占女病人的1~6%,占精神科门诊女病人的2~3%。精神障碍的发生主要集中在产后头1~2个月期间(表8-1)(至少为妊娠期的4倍以上)。这可能与产褥期的应激增加有关,另外,产褥期间精神障碍的复发率也高(表8-1,表8-2),文献累计的复发率为35.0%。

表8-1 产褥期精神障碍的发生时期




   妊娠月数  产后月数 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 
病 人 人 数 
门诊初诊
入市区精 初发
神病院  复发 
1 1 2 0 0 1 1 0 2 16 4 3 5 4 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 0 0 2 0 8 2 0 0 2 1 
合计  2 1 3 0 1 1 1 2 2 35 7 3 6 7 5 

    (岡崎,本多,1987)

表8-2 精神障碍病人的产褥期得发率




作者(发表年份)  复发/分娩数  复发率(%) 
Vislie(1956)
Foundeur等(1956)
Seager(1960)
Paffenbarger(1964)
Protheroe(1969)
/崎等(1974)
田中等(1980)
Sch/pf等(1980) 
3/15
3/22
3/8
21/41
25/61
33/101
12/37
11/32 
20.0
13.6
37.5
51.2
41.0
32.7
32.4
34.4 
合 计  111/317  35.0 

    产褥期的应激是多因素促发的:①心理应激:新的多重社会角色的承担(母亲、妻子、媳妇、家庭主妇);社交面的扩大;②躯体应激:育儿、家务、疲劳、失眠;③内分泌环境的变化:胎盘激素(黄体激素、雌激素)的急剧减少;催乳素的高分泌状态;情绪及运动信息处理调节系统(如多巴胺等)的影响;④性格及认知方式:神经质、成熟度不足、社交能力不良、固执;⑤中枢神经机能的易损性:既往的脑电异常、脑循环障碍、精神障碍;⑥遗传素质:精神障碍的潜在因素。

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