电视腹腔镜胆囊切除术的护理

　　将现代高科技与传统外科技术相结合，1988年DBOIS率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术获得成功，这一现代侵入性最小的手术很快在全世界推广开来，我国自1991年开展该技术以来，已经完成了数十万例腹腔镜胆囊切除术，临床实践证明，这是一种创伤小、痛苦轻、恢复快、安全可靠病人乐于接受的胆囊切除新方法。

　　一、方法

　　在腹部切三个指甲盖大小的切口：一个在剑突下（俗称胸口）；一个在右侧肋骨弓中点下方，大小不超过0.5cm；第三个在脐眼处，大小约1cm.先在脐眼切口处向腹腔注入二氧化碳气体，使腹部膨隆，接着在脐眼切口处插入一个1cm的套针，放进腹腔镜，将腹腔内的画面传到电视上，在另外两个切口上插入手术操作钳，靠这两个操作钳来完成胆囊切除术，切除的胆囊再从肚脐切口处拉出腹腔外，最后把脐眼切口处的腹膜缝合一针，用无菌敷料包扎三个伤口，手术完成。我科发明的腹腔镜打结器，手术中不再用金属夹来处理胆囊管的残端和胆囊血管，免除了病人体内存留金属异物的痛苦。整个手术操作时间约50min.术后第二天患者可下地活动、自己进食，术后3～5d可以出院。

　　二、与传统手术的区别

　　两种手术目的及手术步骤一样，关键在于切口大小。手术切口可带来一系列的全身反应及术后并发症。以往胆囊切除术进腹手术需作10cm以上的切口进腹，且需离断肌肉、血管、神经，然后切除胆囊。因此，术后切口疼痛较为剧烈，且有切口感染、液化、裂开可能；肠粘连几乎是100％，部分患者可出现粘连性肠梗阻，需要再次手术治疗；切口疤痕影响美观，且有不适感。术后7～9天才可拆线出院。而腹腔镜胆囊切除术只是在腹壁上打3个直径为0.5～1.0cm的小洞，完整切除胆囊，无上述并发症，术后当天即可下床活动、进食，一般3d出院，1周后可正常工作。两者手术费用相差无几，电视腹腔镜胆囊切除术的优势由此显而易见。

　　三、适应症、禁忌症

　　有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊息肉等。急性胆囊炎病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，一般需炎症控制后3个月方可手术。急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者不能选择电视腹腔镜胆囊切除术。

　　四、术前准备

　　1各项检查　血型，血常规，出凝血时间，肝肾功，乙肝两对半，B超，拍胸片，心电图等。

　　2皮肤准备　清洁消毒脐部及会阴部，尤其是脐部，电视腹腔镜胆囊切除术必须在脐部开一切口，故术前应着重清洗脐部，将脐内的污垢洗尽以免引起伤口感染。注意勿太用劲使脐部皮肤破损加重感染的可能。

　　3胃肠道准备　术前2d禁食易产气的食物，以减少肠胀气，术前1d进食半流，术前晚8时开始禁食，12时后开始禁水，术晨禁食、水。术前留置胃管，减轻手术中胃肠胀气，一般术后6h可拔除。术前1d清洁肠道。

　　4功能锻炼

　　（1）吸烟者戒烟，练习深吸气方法，一般采用胸式呼吸。仰卧床上双膝屈曲，腹部放砂袋或书本。数1、2时吸气，3、4时停止，数5，6，7，8慢慢呼气。每日早、中、晚各练习一次，共作5次。如果条件允许可用气球训练。

　　（2）练习在床上排尿、排便。术后因麻醉及卧床等原因可导致尿储留，经过练习可减少发生。

　　5心理准备　从入院开始，护士结合病情给病人讲述胆囊疾病的有关知识。向病人及家属讲明实施手术的必要性、电视腹腔镜胆囊切除术的优点及可能取得的效果，同时必须讲明手术的局限性和特殊性，术中如遇到意外情况而必须中转开腹术，如难以控制的出血，胆管损伤或腹腔广泛粘连伴有其他疾病如胆总管囊肿、肝硬化、门脉高压、化脓性胆管炎等。

　　五、术后护理

　　1人工气腹并发症的观察和护理　术后吸氧6h，提高氧分压，促使二氧化碳排除。若术中气腹压力升高引起皮下气肿，严重者可使腹腔内压增高，膈肌上升，胸腔、肺容积缩小，引起呼吸困难等。所以术后全麻醒后一般取半卧位，观察呼吸频率、血氧饱和度、有无咳嗽、胸痛及皮下气肿等。二氧化碳气体积聚在膈下可产生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，多在术后1～2d发生，一般在短期内自行缓解。

　　2腹部体征的观察　观察有无腹痛、压痛、肌紧张等体征，注意有无体温升高、血压下降等症状，防止发生出血和胆漏。对放置腹腔引流管的病人，观察引流物的颜色和量。

　　3呕吐的观察　呕吐是术后常见症状之一，主要由于二氧化碳对胃肠道刺激及腹腔二氧化碳聚积所致。观察呕吐发生、持续的时间、呕吐物的量和颜色，同时注意是否伴有腹痛、腹胀等症状。气管插管导致咽部不适做雾化吸入可缓解。

　　4行走　这对于迅速恢复很重要，术后第一日可下床活动，注意不要过于剧烈，起床短距离行走即可。生活起居要有规律，出院后坚持锻炼身体，避免搬动重物或做粗重工作，以免损伤手术部位周围的肌肉。

　　5饮食　注意规律进食，定时定量，勿暴饮暴食。选清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素饮食。少食多餐，忌辛辣刺激食物。

　　6防止胆道感染，有肠道蛔虫者需行驱虫治疗。如有突发性腹部剧烈疼痛，伴黄疸、发热、寒战，立即来院就医。

　　7遵医嘱按时服用利胆药物，如消炎利胆片。