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心室性心律失常

2008-10-29 10:19 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  (一)室性期前收缩

  1.病因是最常见的一种心律失常,动态心电图发现60%的正常人可有室性期前收缩。常见病因为各种类型的器质性心脏病(缺血性心脏病、二尖瓣脱垂、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病等)、缺氧、麻醉、手术、电解质紊乱、左室假腱索、药物副反应等。

  2.临床表现可有心悸感,早搏频发可诱发心绞痛与低血压。部分患者可无临床症状。

  3.心电图表现提前出现的宽大畸形的QRS波,其前无有关的P波,时限常> 0.12秒,其T波与主波方向相反,其后有完全代偿间歇。

  室性期前收缩可为孤立出现,亦可规律出现呈二联律、三联律。连续出现二个室性期前收缩称成对室性期前收缩,连续出现三个或三个以上室性期前收缩称室性心动过速。在同一导联上,各个室性期前收缩形态相同,且与前面窦性搏动之间的间期(称配对间期)恒定,称为单形性室性期前收缩;若在同一导联上,各个室性期前收缩形态不相同,但其配对间期恒定,称为多形性室性期前收缩;若室性期前收缩形态不相同,其配对间期也不恒定,则称为多源性室性期前收缩。若异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定、长的两个异位室性搏动之间距是短的两个异位室性搏动间距的整倍数、并可见到室性融合波,则称为室性并行心律。

  4.治疗:

  (1)病因治疗:相应的心脏病治疗、纠正电解质紊乱、去除药物因素等。

  (2)期前收缩治疗:

  1)无器质性心脏病、症状不明显者无需治疗。如症状明显可消除诱因,必要时可选用β受体阻滞剂、ⅠB类(美西律)、ⅠC类(普罗帕酮)、Ⅲ类(胺碘酮)等。

  2)急性缺血性心脏病,如急性心肌梗死发病24小时以内、不稳定型心绞痛频繁发作期的室性期前收缩应积极治疗,尤其在有致命性室性心律失常先兆时(频发>5次/分)、多源性、R on T型、成对性等室性期前收缩。首选胺碘酮或利多卡因静脉注射,也可选用普罗帕酮、普鲁卡因胺;如合并窦性心动过速可选用p受体阻滞剂(注意病人应无心功能不全)。如合并心功能不全应首选胺碘酮。洋地黄中毒所致可选用苯妥英钠。

  3)慢性心脏病变:心肌梗死后、心肌病、二尖瓣脱垂等并发室性期前收缩,首选B受体阻滞剂,必要时可选用胺碘酮,ⅠC类药物应慎选。

  (二)室性心动过速

  1.病因发生于各类器质性心脏病,最常见为急性缺血性心脏病(急性心肌梗死、不稳定型心绞痛),其次为心肌病、急性重症心肌炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂、心力衰竭、药物中毒、QT间期延长综合征等,偶发于无器质性心脏病病人。

  2.临床表现临床表现视室性心动过速发作持续的时间、心室率、基础心脏病不同而异。发作时间<30秒可无症状或有头晕、心悸、胸闷等症状;发作时间≥30秒可出现低血压、心绞痛、甚至晕厥等症状。听诊心律轻度不规则,第一心音强度不一;可见颈静脉间歇出现巨大a波。

  3.心电图表现三个以上室性期前收缩连续出现,QRS波宽大畸形,时限>0.12秒,心律大致规则,心室率在100~250次/分。P波常埋人QRS波群内,若能发现P波,则有时可见房室分离现象(即P波与0RS波无关,P波的频率慢于QRS波的频率)、心室夺获现象(即P波之后有一个略为提前的形态正常的QRS波群)。有时还可见形态介于正常与异位心室搏动之间的QRS波群,称为室性融合波。

  室性心动过速的心电图需与预激综合征伴室上性心动过速、束支传导阻滞伴室上性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导、快速心房颤动伴柬支传导阻滞等作鉴别。

  4.室性心动过速的分类根据QRS波形态及室速持续时间分类单形性室速:室速的QRS形态均一致;多形性室速:室速的QRS有两种以上形态;非持续性室速:室速持续时间<30秒,患者无晕厥;持续性室速:室速持续时间≥30秒,患者可发生晕厥。尖端扭转型室速:室速发作时,QRS波尖端已等电线某一点为中心逐渐向相反方向变化。一般来说,多形性、持续性、尖端扭转型室速预后较差。

  5.治疗:

  (1)治疗原则:无器质性心脏病病人发生非持续性室性心动过速,如无症状及晕厥发作,无需进行治疗,但仍需密切追踪观察;有器质性心脏病病人发生非持续性室性心动过速,应进行治疗。持续性室性心动过速发作,无论有无器质性心脏病,均应积极治疗。

  (2)终止发作:

  1)药物治疗:首选胺碘酮、利多卡因静脉注射,也可选用ⅠC类(普罗帕酮)或Ⅲ类(索他洛尔)等静脉注射。尖端扭转型室速应首选利多卡因静注,并适当给予补钾、补镁。

  2)直流电复律:如病人有低血压、休克、心绞痛、心力衰竭、脑血流灌注不足或药物治疗无效时,应迅速采用直流电复律。但洋地黄中毒、病态窦房结综合征病人应禁用。

  (3)预防复发:积极治疗原发病,去除诱因,控制及治疗致命性室性期前收缩,选择有效且副作用少的药物预防室速复发。循证医学研究表明,β-受体阻滞剂、胺碘酮可明显降低心肌梗死后猝死的发生率。QT间期延长综合征病人应选用I B类药物(美西律)。对室性心动过速发作频繁、药物治疗无效、猝死高危者可选用射频消融术或植入埋藏式心脏转律除颤器(ICD)。

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