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短肠综合征(short bowel syndrome)

2008-10-05 14:03 医学教育网
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  概述

  短肠综合征(short bowel syndrome)是因小肠被广泛切除后,小肠吸收面积不足导致的严重吸收不良(腹泻、脂肪泻、体重减轻、营养不良等)综合征。

  病因
    小肠广泛切除最常见的原因是急性肠扭转、坏死性肠炎、绞窄性疝、肠系膜血管栓塞和血栓形成、肿瘤、外伤、Crohn病行肠切除术。

  病理生理
    短肠综合征是小肠手术后出现的一种并发症。短肠综合征症状是否发生、严重程度及其预后的差异极大,主要与下列因素有关:

  1、切除小肠的长度:

  如果切除40%~50%小肠,其消化、吸收功能可无明显损害;如切除50%~80% 称为大量切除,即可造成吸收不良,但如残留肠段功能正常,尚可维持生命;切除8 0%以上为根治性切除,则可导致严重的吸收障碍,难于长期维持生命,而空回肠全部切除者常不能存活。

  2、切除小肠的部位:

  一般认为,只要保留十二指肠、近端空肠、远端回肠和回盲瓣,在一定程度上可减少本病的发生,即使切除中段小肠达小肠全长的1/2,病人仍可耐受。这是因为,不同部位的小肠对于某些营养物质的吸收是有选择性的。例如铁、钙、叶酸的吸收限于十二指肠和近端空肠;胆盐、维生素B12的吸收限于远端回肠;碳水化合物、脂肪和蛋白质主要在空肠吸收。因而切除不同部位肠段可产生不同影响。此外,空肠蠕动比回肠强而快,所以回肠切除后食物经肠排空要比空肠切除后食物经肠排空快,但如自远端起切除回肠达全长的2/3,或者在回盲瓣切除的同时再切除小肠虽不到其全长的1/4,均可引起严重的腹泻和吸收不良。一般认为,除十二指肠外尚需保留空肠或回肠60cm以上,否则能够生存者为数极少。

  3、回盲瓣是否保留:

  回盲瓣是否保留对症状的发生及严重程度很重要,因为完整的回盲瓣可以延长肠内容物在小肠中的停留时间,加强小肠剩余段的吸收,减少小肠液尤其是其中胆盐成分对结肠的损害,并可防止小肠剩余段遭受结肠内容物的污染。

  4、剩余小肠及机体的代偿程度:

  小肠切除术后,剩余小肠及机体可以在细胞、组织、器官及系统水平发生代偿性变化。剩余小肠的管腔可增大,粘膜(尤以回肠)可有显著的肥厚增生,绒毛增多且增长,吸收细胞增加,其表面肽酶活性增强,单位长度有效吸收面积可增加2倍(空肠)或3倍(回肠),对碳水化合物和蛋白质的吸收功能可有较显著提高,脂肪吸收也有部分改善。但患者年龄与机体一般状态,肝、胆囊与胰腺的功能状况,有无夹杂症,剩余小肠的血管有无硬化以及原发病的性质均可影响上述代偿的完善程度。如由创伤或急性血管病变引起者,剩余小肠的吸收功能是正常的;而由克隆病、放射性肠炎或严重的动脉粥样硬化性缺血性病变引起者,则剩余小肠也常有吸收功能的障碍。

  临床表现

  短肠综合征,按小肠广泛切除的时间可分为3个阶段,其表现略有不同。

  一、急性反应期:

  指小肠广泛切除术后的3~4周,在术后数日内失水和电解质的紊乱最为明显,脂肪、蛋白质和碳水化合物等营养物质吸收不良的表现也逐渐明显。由于免疫功能减低,易于发生感染。钙、镁的吸收不良可引起手足抽搐。约半数病人可能由于手术后应激状态和肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊素分泌减少而引起胃酸分泌在短期内显著增加,可加重吸收不良和并发消化性溃疡。故临床上可表现为程度不同的吸收不良性腹泻和脂肪泻。

  二、功能代偿期:

  指术后的1个月到1 年,本期腹泻仍然常见,这是由于胆盐性、高渗性和吸收不良性等多种因素造成。水和电解质的吸收可因结肠功能的代偿增强而有所好转,但营养物质吸收不良的表现却趋向明显。故除腹泻外,尚有体重减轻、乏力、倦怠和全身衰弱等,其表现与吸收不良综合征相似。维生素D和蛋白质的吸收不良可引起代谢性骨病(骨软化和骨疏松)而导致骨痛和自发性骨折。维生素K缺乏可引起凝血机制障碍,产生紫癜、瘀点或全身性出血倾向。周围神经炎和水肿可分别继发于维生素B族的缺乏和低白蛋白血症。如十二指肠被切除,则常有贫血,这可能由于叶酸以及铁缺乏所引起。

  回肠是唯一能主动重吸收结合胆盐的部位,如回肠切除则胆盐吸收困难,以致脂肪吸收障碍,加之胰酶分泌减少,故可出现脂肪泻。另外,结合胆盐的缺乏,使胆汁的正常构成改变,胆汁中胆固醇的饱和度增加而溶解力下降,因此其胆石病的发生率高于正常人群的3倍;过多胆盐进入结肠被厌氧菌分解,其分解产物可损害结肠上皮细胞,抑制其对水和电解质的吸收,出现水泻;未被吸收的营养物质在结肠内发酵生成的有机酸更加重了腹泻,剩余小肠的正常菌群被大肠菌属代替时,可加重脂肪酸夺取应与草盐结合的钙,造成钙从大便中丢失更多,而多余的草酸盐易被结肠吸收,在泌尿系形成草酸盐结石,因此短肠综合征患者合并尿路结石者很多。

  三、适应期(稳定期):

  肠切除术一年后,剩余小肠有效面积代偿性增加,与患者机体代谢相适应,从而取得相对平衡,但有些患者这种平衡易被内在的或外源性的因素所打破,尤其是小肠切除过长者可能无法获得长久的适应期,结果病情日益加重,出现严重的营养不良,甚至死亡。

  治疗

  一、急性期:

  1、术后最初几天,根据生命体征(血压、脉率、呼吸率)、动脉血气分析及血电解质测定结果,确定静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量(血清钾、钠、钙、镁、磷),还要注意预防高血糖及高渗性脱水等并发症。

  2、禁食、全肠外营养支持术后应立即采用静脉方式补充营养,并使肠管得到必要的休息。根据手术具体方案和临床表现积极进行肠外营养支持,这不但能减少腹泻而且能纠正因严重腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良。肠外营养可提供机体基本的能量需求,维持正氮平衡,并根据临床监测的生化指标和营养指标补充维生素及矿物质。一般可按如下供给:能量125.52~167.36KJ(30~40kcal)/(kg?d),蛋白质占总能量15%(氮热比为1?166.66),碳水化合物和脂肪占总能量85%左右,二者之比为1? 1,其它营养素根据生化检查结果适量补充。

  3、抑制高胃酸分泌可采用甲氰咪胍、雷尼替丁等组织胺H2受体拮抗剂。

  4、抑制肠蠕动、减轻腹泻回肠切除90cm以内者,每天给胆酪胺8~12g,或氢氧化铝凝胶45~60ml,有助于控制由于胆盐吸收障碍所引起的腹泻。切除范围更广泛者,胆酪胺不仅无效,而且可因进一步减少病人的胆酸储备,而加重已有的脂肪泻。为减少排便次数,可酌情给予肠动力抑制药物,如洛哌丁胺、考来烯胺、阿片酊,每次4-5g,每日3次。

  二、肠内营养支持:

  可采用要素型肠内营养制剂。要素制剂营养较为全面,无需消化即可直接或接近直接吸收,本身不含残渣或残渣极少,故常用于SBS病人。但要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压,故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。

  三、饮食治疗:

  总的原则是采用适量热量、低脂肪、少渣饮食,采用少量多餐的方式给予,以期尽快恢复并维持肠道功能。一般分为以下3个阶段:

  1、试用期:

  可在手术后3~4天给病人少量温和的液体食物,如稀米汤、淡果汁、生理盐水、低浓度葡萄糖液等,由20~30毫升开始,观察病人有无胃肠道反应,如能耐受,可逐步增量。这段时间饮食营养无法满足患者的营养需要,其作用在于刺激肠道功能的恢复。试用期一般持续5~7天。禁用一切含蛋白质和脂肪的食物。

  2、适应期:

  在接受试用期饮食一周后,如无明显的胃肠道不适,则可进入适应期饮食治疗阶段。一般按照以下顺序添加食物:先添加以淀粉为主的食物,如米粥等;而后逐步增加易消化的含蛋白质较高的食物,如脱脂酸奶等;如患者能够耐受,无明显胃肠道不良反应,可谨慎地添加少量含脂肪的食物,如蛋黄等。此期一般持续8~10周。

  3、稳定期:

  约在手术后11周左右进入稳定期。这个阶段饮食可采用适宜热量(30~35Kcal/kg)、少渣半流或软饭,并逐步增加蛋白质、碳水化合物和脂肪的摄入,仍应坚持少量多餐的原则。

  四、手术治疗术后持续吸收不良而严格非手术治疗效果不佳时,可考虑手术。应当指出,不应在广泛小肠切除的同时做短肠的补救性手术,因对残存小肠的代偿功能难于足够估计,且在肠切除同时做这类手术将会抑制小肠的适应性改变。一般宜在前次手术6-12个月后再考虑。

  手术方式分延缓小肠排空、增加吸收面积和小肠移植3类。小肠延长术、肠粘膜替补术等增加吸收面积的术式还处于研究阶段,小肠移植也远非确切的治疗手段。目前,临床应用较多的且效果较好的为多种延缓小肠排空手术。

  1、逆蠕动小肠段间置术:取带蒂残肠末段10厘米,反转后吻合。

  2、小肠人工瓣膜成形术:利用肠管自身套叠或制作残端乳头形成一抵挡肠内容物通过的瓣膜样结构。

  3、再循环肠袢。

  4、顺蠕动结肠段间置术:切取带蒂结肠段15-20厘米,按顺蠕动方向间置于小肠中。

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