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急性硬脑膜外血肿治疗措施

2008-12-26 09:15 来源:医学教育网     【 】【打印】【我要纠错

  急性硬膜外血肿的治疗,原则上一经诊断即应施行手术,排除血肿以缓解颅内高压,术后根据病情给予适当的非手术治疗。一般若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻者,预后均良好。死亡率介于10%~25%之间,不同地区或单位悬殊较大。实际上这类病人死亡的主要原因并非血肿本身,而是因脑疝形成后所引起的脑干继发性损害所致,因此,必须作到早期诊断、及时处理,才能有效地降低死亡率。

  1)手术治疗:通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术,便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来,由于CT扫描检查的广泛应用,血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌,并能动态地观察血肿的变化,因此有采用颅骨钻孔引流硬膜外血肿也获得成功。①骨窗开颅硬膜外血肿清除术:适用于病情危急,已有脑疝来不及行影像学诊断及定位,直接送入手术室抢救的病人,先行钻孔探查,然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近,约有60%~70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口,扩大骨扎,排出血肿,并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高,或膨起或呈蓝色时均应切开探查,以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕,硬膜外置橡皮引流条,分层缝合头皮。颅骨缺损留待2~3月之后择期修补。②骨瓣开颅硬膜外血肿清除术:适用于血肿定位明确的病例。根据影像学检查结果,行成形骨瓣开颅。暴露血肿后不必急于挖出血肿,因此,时颅压已得到相当的缓解,为减少出血起见,可由血肿周边向血肿最厚处近颅底侧逐渐剥离,多能发现已破裂的硬脑膜动静脉,而予以电凝或缝扎。待血肿清除后,宜用生理盐水冲洗创面,仔细审视有无出血点,并逐一止住,以防术后再出血。如果硬脑膜张力高或疑有硬脑膜下血肿时,应切开硬膜探查,切勿轻易去骨瓣减压草率结束手术。须知,遗漏血肿是造成病人术后死亡的重要原因之一。术毕,悬吊硬脑膜于骨窗外缘,还纳骨瓣,分层缝合头皮,硬膜外置引流24~48小时。③钻孔穿刺清除硬膜外血肿:适用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救,为暂时缓解颅内高压,赢得时间,先行锥孔或钻孔排出部分液态血肿。这种应急措施已用于院前急救或脑内血肿的引流。

  2)非手术治疗:急性硬膜外血肿无论施行手术与否,均须进行及时、合理的非手术治疗,特别是伴有严重脑原发性损伤及/或继发性脑损害的病人,决不能掉以轻心。

  硬脑膜外血肿的保守治疗:适用于神志清楚、病情平衡;CT检查血肿计量小于40ml,中线移位不超过1.5cm;无意识恶化、眼底水肿及新病征出现;非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下,采用脱水、激素、止血及活血化瘀药物治疗,如丹参、川芎等,并利用CT作动态监护,以策安全。

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