摘要：目的格表式中医护理记录临床实施，解决传统护理记录中存在的问题，方法对照组为传统记录法，实验组为表格式记录法对新入院首次护理记录用两种方法同时记时，结果通过临床应用证实，操作简便、省时省力，提高工作效率。结论表格式中医护理记录，方便临床，值得推广。
关键词：护理记录表格式
随着住院病人猛增，住院时间缩短，周转加速，科室合同护士增多，护理记录突显问题，护士压力大，超符合工作，心身健康、医疗安全受到威胁。我院护理部经临床调研，根据传统护理记录检查中存在的问题，为提高护理记录的客观性、完整性、科学性，方便临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，我院依照中医药管理局的中医护理记录规范，对护理记录的要求，自行设计了一套中医护理表格，包括一般患者首次记录和出院记录，术前护理记录，术后护理记录[1].我科于2007年9月按护理要求将表格式护理记录单应用于临床，结果显示：操作简便、省时省力，深受临床护士的欢迎。
1、资料与方法
1.1一般资料以妇科为例全科临床护士14人，开放床位57张，使用床位60—70张，随着腹腔镜宫腔镜手术的增多，月周转140—160人次，按护理记录的要求与质控标准，分为首次记录、病情变化记录、重要的护理操作记录，术前记录，术日记录，术后记录出院记录，无病情变化3—5天记。对同一种记录进行传统式与表格式记录进行计时记录，进行比较。
2、结果
两种护理记录比较：
记录方法记录内容首次（分）
术前（分）
术日（分）
出院（分）
传统记录全部手写繁琐2—2.52—33—3.51.5—2
表格式记录选项、填空简便0.5—11—1.5
表格式记录与传统记录的区别：传统记录全部手写，表格式记录将规范中的不变部分和可变部分分别以表格形式列出，护士只需填空、选项便可完成，对表格中没有的部分可文字记录。表格式中医护理记录单共有三部分组成，分为首次记录、出院记录，手术病人另加围手术期记。
3、实施效果
表格式中医护理记录实施中显示了确定的优点，如首次记录可当即完成，出院指导可提前1—3天完成并患者及家属签字，避免了出院记录不对人的现象。围手术期记录可随不同时间不同的内容随时完成，缩短了护理记录书写时间，避免了补记或下班后回顾性记录现象。格表式中医护理记录临床实施可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来。护士只需对患者四诊后选项填空生就可完成护理记录。以往1份护理记录手工书写往往需要3—5min才能完成，应用记录表格后1份记录0.5—1min即可完成，节约了书写护理时间，护士有更多的时间参与护理工作，服务于病人。
3、讨论
表格式护理记录可缓解目前因中医护理资源不足给护理记录带来的诸多问题，如新聘护士年轻且刚出校门，又是西医护校毕业，基础理论不扎实，临床又无经验，对于中医更是模糊不清，工作起来无处着手；改变了传统记录体现中医护理特色，通过四诊获取临床有关资料后，进行归纳、分析、整理，再根据病情轻重缓急、护理级别的高低以及治疗手段的不同，分别书写入院记录、围手术期记录、过程记录及出院记录的缺陷问题；解决了因护士缺编问题，人力不足，不能及时地将护理活动完整地记录下来及事后补写，每天总是写不完，甚至加班加点，对病人观察、有效沟通护理上的缺陷问题。从根本上解决了护理记录的真实性、准确性、及时性、可靠性等问题。体现以人为本，以患者为关注焦点的服务理念。缓解护理工作压力，把护士还给病人，提高工作效益，
通过护理记录的改进，加强了医护信息的沟通，增强了护理人员的法制观念，使护理人员掌握了中医护理的理论基础，解决了护理人员对护理记录的心理负担，提高了护士的观察、沟通和理论与实践相结合的能力，提高了护理质量和护理人员的自我保护意识，深受欢迎，体现了人性化管理，更具推广价值。
「参考文献」
卿晓棠表格式护理记录在临床中的应用[J]《新疆中医药》-2006年24卷3期-60-61页
