循证制定临床实践指南的步骤

　　（1）明确目的和意义：根据特定临床情景中的问题，明确指南的必要性、目的和适用范围。这一步骤至关重要，关系到指南的目的是否明确。如果提出的问题无针对性，就会影响指南的质量。如癌症患者放化疗后口腔粘膜炎的预防和治疗指南，小儿发热护理指南等，均具有特定的临床情景和特定适用人群。

　　（2）成立小组：制定指南包含四个核心技能：临床专业技能，提供卫生保健的实践经验，专业知识（如：患者的意愿和卫生经济学）和严格的评估技能。个人并不可能兼具上述所有技能，但对指南小组来说具备上述相关技能的人不可缺少。理想的指南小组由15人左右组成。

　　（3）文献的检索：文献检索要反复进行，首先检索已有的指南及系统评价，其次检索随机对照试验，但之前应仔细分析每次检索的结果，最后根据所提出的问题和证据获得的数量再检索其它类型的临床研究。例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，专家组曾查阅了12个大型数据库，收集9000多条引注。

　　（4）系统综述和评价证据：指南制定小组需制定一套明确的文献纳入和排除标准，以决定可以纳入哪些文献。并采用一套标准清单严格评价相关文献。文献系统综述过程是相当深入系统的，例如AH-CPR在制订“急性疼痛管理的临床实践指南”时，评价和综合了其中的1100篇文章。每份清单的结论就是一份质量量表或是证据的分级。这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇文献至少应有两名指南制定小组成员进行评价，以求在其质量量表上达成一致。如果他们对某个重要证据质量存在分歧，则由第三者仲裁解决。

　　（5）谨慎判断并提出建议：指南制定小组评价并总结证据后，则考虑从整体证据中得出什么结论，基于结论提出什么建议。这种评价分为两部分。

　　第一部分，评价证据的内涵和质量，主要是证据的一致性：

　　总体一致性：特定小组的一致性（年龄、宗教、性别），特定研究内容的一致性；

　　外在真实性：研究的结果是否与实际运用时的结果一致或者相反；

　　针对性：证据是否直接针对指南的目标人群或者人群特征的不同将会影响最终结果（研究人群的性别，饮食习惯，卫生保健或者社会地位）；

　　证据的容量：不仅是指患者的数量而且包括研究的数量。

　　第二部分，解释证据。主要涉及基于推荐的证据可能产生的影响：

　　病人愿望：什么是患者结局指标的最大改善；权衡利弊；

　　临床实践：是否与现有的医疗实践有较大的差距；

　　资源分配：是否会导致大规模的资源重新分配，卫生系统是否支持改进的措施；如不能，另一建议的证据选择是什么？指南小组应从以上方面再次总结观点。并就评价的证据基础达成一致，提出该建议的等级。

　　（6）咨询和同行评价：为了更多的人使用指南，尽可能地为读者提供对初稿进行评论和评价的机会。邀请所有对此感兴趣的专家和组织。指南小组展示了指南初稿并解释了指南产生的背景。听众可以以口头或书面形式向指南小组提出疑问及对指南初稿做出评价。会后两至三周内，听众可以向指南小组呈送进一步的书面评价。会后，指南小组要考虑会上所有的评价和建议。多数建议有助于进一步修订指南。修订版被送给众多的同行评论家。他们主要是指南小组推荐的相关领域或指南课题某一特定方面的专家。例如“身体约束在医院和长期护理机构中的应用指南”在经过同行专家评议后，又通过相关病人、家属、护士、医生甚至包括法律专家的评议，才形成终稿；

　　（7）周期性的回顾和更新：指南必须定期回顾并更新，及时将新知识整合进去。比如2005年美国心脏病学会（AHA）制定的国际心肺复苏指南，是在2000年国际心肺复苏指南的基础上，应用循证医学证据，结合专家共识而形成的，更具有可操作性和现实性。