临床执业医师外科学复习要点和历年真题（七）

　　第十四章   脑疝

　　【考纲要求】

　　1.形成原因及脑疝种类。

　　2.小脑幕切迹疝：①解剖学基础；②临床表现。

　　3.枕骨大孔疝的临床表现。

　　4.脑疝处理：①处理原则；②气管内插管（见《麻醉学》）。

　　【考点纵览】

　　1.形成脑疝的根本条件是：颅内各分腔压力不均衡。

　　2.小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大的原因是同侧动眼神经受压。

　　3.注意小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的鉴别：小脑幕切迹疝意识障碍发生较早，而枕骨大孔疝早期发生呼吸骤停。

　　4.抢救枕骨大孔疝（脑室系统扩大者）最有效的急救措施是：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。

　　【历年考题点津】

　　1.下列不属枕骨大孔疝的常见症状的是

　　A.剧烈头痛、呕吐

　　B.颈项强直

　　C.早期出现一侧瞳孔散大

　　D.意识障碍

　　E.呼吸骤停发生早

　　答案：C

　　2.小脑幕切迹疝最有意义的临床定位体征是

　　A.患侧肢体活动减少或消失

　　B.对侧腹壁反射消失

　　C.患侧瞳孔散大

　　D.对侧肢体腱反射亢进

　　E.患侧下肢病理反射

　　答案：C

　　3.患儿5岁，阵发性头痛3个月，因突然剧烈头痛、反复呕吐半天急诊入院，检查：神志清醒，双瞳孔正常，颈项强直，半小时后突然呼吸停止，心跳存在，其诊断是

　　A.垂体腺瘤

　　B.急性脑水肿

　　C.急性脑膜炎

　　D.枕骨大孔疝

　　E.小脑幕切迹疝

　　答案：D

　　试题点评：头痛，呕吐，颈项强直考虑颅内压增高，短期内出现突然呼吸停止，心跳存在，首先诊断为枕骨大孔疝。

　　4.出现颧叶钩回疝时，有定位意义的瞳孔变化是

　　A.患侧瞳孔逐渐扩大

　　B.患侧瞳孔逐渐缩小

　　C.双侧瞳孔散大

　　D.双侧瞳孔缩小

　　E.双侧瞳孔大小多变

　　答案：A

　　5.女性，35岁，35分钟前自汽车上跌下，左枕部着地，伤后昏迷不醒，枕部头皮挫伤，瞳孔散大，对双光反射弱，四肢强直，双下肢病理征阳性。在急诊室输20％甘露醇250ml后，左瞳孔缩小。进一步急救措施是

　　A.左侧颞肌下减压

　　B.右侧颞肌下减压

　　C.枕部开颅减压术

　　D.右额开颅血肿清除

　　E.左额开颅血肿清除

　　答案：A

　　试题点评：患者枕部外伤后出现双瞳孔散大，对光反射弱，四肢强直，双下肢病理征阳性，为脑疝恶化后影响脑干供血，致脑干内动眼神经核功能丧失引起，脱水治疗后左瞳孔缩小，说明治疗有效，诊断为左小脑幕切迹疝，进一步的急救手术应为左侧颞肌下减压。

　　第十五章  颅脑损伤

　　【考纲要求】

　　1.头皮损伤的处理原则。

　　2.颅骨骨折：①颅骨线状骨折诊断；②凹陷骨折手术指征；③颅底骨折临床表现及处理。

　　3.脑损伤：①脑震荡诊断及治疗；②弥漫性轴索损伤的临床特点；③脑挫裂伤临床表现；④脑干损伤临床表现。

　　4.颅内血肿：①硬脑膜外血肿形成机制；②硬脑膜外血肿临床表现；③硬脑膜下血肿临床表现；④慢性硬脑膜下血肿诊断；⑤颅内血肿的CT、MRI表现；⑥颅内血肿手术适应证。

　　5.病人意识状态评估：①Glasgow昏迷评分法；②传统的分法。

　　【考点纵览】

　　1.婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿，可引起休克。

　　2.当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以退缩止血，出血反而较多。

　　3.线性骨折后易继发硬膜外血肿。

　　4.注意凹陷性骨折手术指征。

　　5.由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是内开放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。

　　6.颅底骨折的诊断主要靠临床表现。注意鼻漏时混合血液与单纯鼻出血的鉴别。

　　7.颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。

　　8.注意耳漏和鼻漏不能堵塞。

　　9.弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处、胼胝体等靠近中线区域有多个点状出血灶。

　　10.外伤性颅内血肿形成后，其严重性在于引起颅内压增高而导致脑疝。

　　11.急性硬膜外血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。

　　12.慢性硬脑膜下血肿的诊断：①多见于中老年；②不明显的外伤史；③慢性颅内压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。

　　13.慢性硬脑膜下血肿的治疗：钻孔冲洗引流术。

　　14.急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。

　　15.急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。

　　【历年考题点津】

　　1.治疗脑脊液鼻漏，以下错误的处理是

　　A.注射抗生素

　　B.鼻腔填塞

　　C.卧床休息

　　D.抬高头位

　　E.应用镇静剂

　　答案：B

　　2.单独作为诊断颅底骨折的依据中，错误的是

　　A.脑脊液漏

　　B.迟发性乳突部皮下淤血斑

　　C.CT显示神经管骨折

　　D.单纯鼻出血

　　E.“熊猫眼”征

　　答案：D

　　（3～4题共用题干）

　　男，25岁，头外伤昏迷5分钟后清醒。送医院途中再度陷入昏迷，伴呕吐。体检：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆、光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅸ级，巴彬斯基征阳性。

　　3.最可能的诊断是

　　A.脑震荡

　　B.脑挫裂伤

　　C.硬膜外血肿

　　D.硬膜下血肿

　　E.脑内血肿

　　答案：C

　　试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现诊断。

　　4.若行CT检查，典型表现是

　　A.颅内无异常

　　B.颅内散在点片状高密度影

　　C.颅骨内板与脑表面之间双凸镜形高密度影

　　D.颅骨内板下新月形高密度影

　　E.脑内圆形高密度影

　　答案：C

　　试题点评：本题考点硬膜外血肿的CT表现。

　　5.头皮裂伤清创的最佳时限，最迟应在

　　A.8小时内

　　B.12小时内

　　C.24小时内

　　D.48小时内

　　E.72小时内

　　答案：C

　　6.患者，男性，车祸伤及头部，伤后出现左侧鼻唇沟变浅，鼻出血，左耳听力下降，左外耳道流出淡血性液体。诊断首先考虑

　　A.颅前窝骨折

　　B.颅中窝骨折

　　C.颅后窝骨折

　　D.左颞骨骨折

　　E.脑震荡

　　答案：B

　　试题点评：据伤后耳漏可诊断。

　　（7～9题共用题干）

　　女性，30岁，4小时前跌伤后昏迷5分钟，清醒后步行回家。1小时前因剧烈头痛，呕吐3次来诊。查体：昏迷，P64次／分，BP180/90mmHg，R18次／分，左瞳3mm，右瞳2mm，右侧下肢肌力Ⅲ级。

　　7.诊断应考虑

　　A.脑震荡

　　B.脑挫伤

　　C.急性硬膜外血肿

　　D.急性硬膜下血肿

　　E.急性脑内血肿

　　答案：C

　　试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现可诊断。

　　8.应立即采取的检查方法是

　　A.脑电图

　　B.脑血管造影

　　C.头部CT

　　D.眼底检查

　　E.心电图

　　答案：C

　　试题点评：急性硬膜外血肿可行CT检查确诊，同时还可明确定位，计算出血量，了解脑室受压及中线结构移位，以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

　　9.应立即采取的急救措施是

　　A.应用促苏醒剂

　　B.应用降血压药

　　C.亚低温治疗

　　D.严密观察病情变化

　　E.静滴甘露醇，同时作开颅准备

　　答案：E

　　试题点评：患者目前存在脑疝，治疗应快速降低颅内压，以缓解病情，并尽快手术。

　　10.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则

　　A.头皮下出血点必须一一结扎

　　B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织

　　C.伤口一律全层缝合

　　D.大块的头皮缺损只能留作二期处理

　　E.清创术应争取在8小时内进行，一般不得超过24小时

　　答案：E

　　11.一建筑工人由高空坠落，左枕着地。伤后出现进行性意识障碍，右侧瞳孔逐渐散大，诊断应首先考虑

　　A.左枕部急性硬脑膜外血肿

　　B.右枕部急性硬脑膜下血肿

　　C.右侧额颞极挫裂伤伴硬脑膜下血肿

　　D.左侧额颞部脑挫裂伤

　　E.小脑血肿

　　答案：A

　　试题点评：据受伤部位，首先考虑为枕部伤，再据意识障碍及瞳孔变化，所以选A.

　　12.男，21岁，车祸头部外伤，昏迷30分钟后清醒，查体神志清楚，右颞头皮血肿，神经系统检查无阳性发现。入院观察，5小时后又转入昏迷，伴右侧瞳孔逐渐散大，左侧肢体瘫痪。临床诊断首先考虑是

　　A.脑挫伤

　　B.脑内血肿

　　C.脑水肿

　　D.急性硬脑膜下积液

　　E.急性硬脑膜外血肿

　　答案：E

　　试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现诊断。

　　13.重型颅脑损伤最常见的并发症是

　　A.褥疮

　　B.消化道出血

　　C.角膜溃疡

　　D.尿路感染

　　E.肺炎

　　答案：E

　　14.头部外伤后，最常扪及头皮下波动的是

　　A.皮下血肿

　　B.帽状腱膜下血肿

　　C.骨膜下血肿

　　D.皮下积液

　　E.皮下积脓

　　答案：B

　　15.外伤性颅内血肿的主要致命因素是

　　A.急性脑受压所致脑疝

　　B.弥漫性脑水肿

　　C.昏迷所致肺部感染

　　D.脑脊液循环受阻

　　E.蛛网膜下腔出血

　　答案：A

　　（16～18题共用题干）

　　男性，8岁，枕部着地，昏迷5分钟后清醒，并自己回到家中，其后出现头痛并呈逐渐加重伴呕吐，1小时后不省人事，急送医院。查体：BP13090mmHg，P65次／分，R15次／分。浅昏迷，右枕部头皮挫伤，左侧瞳孔4mm，对光反应消失；右侧瞳孔2.5mm，对光反应存在。

　　16.最可能的诊断是

　　A.脑梗死

　　B.蛛网膜下腔出血

　　C.颅内血肿

　　D.脑挫伤

　　E.颅脑肿瘤

　　答案：C

　　试题点评：据典型的“中间清醒期”的临床表现可诊断为急性硬膜外血肿。

　　17.最好的诊断措施是

　　A.头颅超声检查

　　B.脑电图

　　C.头颅MRI

　　D.头颅CT

　　E.头颅X线片

　　答案：D

　　试题点评：诊断急性硬膜外血肿最好的检查方法为CT。

　　18.引起病人浅昏迷、左侧瞳孔散大最可能原因是

　　A.枕骨大孔疝

　　B.动眼神经麻痹

　　C.小脑幕切迹疝

　　D.颈髓损伤

　　E.右侧视神经损害

　　答案：C

　　试题点评：急性硬膜外血肿后出现昏迷，一侧瞳孔散大的最大可能是小脑幕切迹疝。