过去20年内慢性心衰(CHF)治疗有较大的发展，转换酶抑制剂(ACEI)、β-阻制剂(B的应用，降低了CHF的死亡率，提高了病人生活质量、延长了病人的生命。但心衰中复杂性室性心律失常、非持续性室速还有较高的发病率，伴此类心律失常者年死亡率可达50%，且相当的比例死于猝死。因此要提高CHF存活率，除对CHF治疗外，还应正确地合理地抗心律失常治疗。
一.心衰心肌电重构
CHF具心律失常易感性，CHF越严重，发生心律失常的倾向越大，此为心衰心肌电重构所致。电重构的特征为动作电位时程的延长，心肌钾电流下调。心肌细胞主要复极电流有Ito，它组成复极早期电流(I相)；Ikr为快速延迟整流性钾流，构成缓慢心率时的主要复极电流；Iks为缓慢延迟整流性钾流，构成快速心率时的主要复极电流，后二者形成3相复极，Ikr为多数Ⅲ类药物作用靶点；Ik1为内向整流性钾流，维持心肌细胞膜电位，组成3相复极的终末期。心衰心肌Ito密度降低是ADP延长的主要原因。心室肌细胞Ito表达在不同的部位的心肌有所不同，心内膜心肌Ito由钾通道Kv1.4基因编码，心肌中层和心外膜下心肌Ito由Kv4.3或4.2基因编码。心衰心肌Ito下调有多种机制，神经体液因素α1肾上腺素能受体刺激，使电流减少；Kv4.3或4.2mRNA的稳态水平下降，使Ito下调，心衰心肌Ik1也下调，Ik1由Ikr 2.1基因编码，心衰时Kir2.1mRNA稳态水平也下降。Ito密度降低，Ik1下调是产生心律失常的基质。但心衰心肌电重构远比已知的要复杂得多，电重构不仅引发心律失常，而且对抗心律失常药物敏感性、耐受性也有别于正常心肌，在临床治疗上已知它不能耐受Ⅰ类抗心律失常药物。
二.抗心律失常药物选择
抗心律失常药物不是CHF中常规用药，只有在发生房颤(少数房扑)、非持续性室速(non-SVT)和持续性室速(SVT)才应用药物控制。
CHF中不能选用I类药物，因为它容易在室的水平上产生促心律失常作用，而且对血流动力学和心衰的预后都不利；Ⅱ类药物β-阻制剂(B可降低心衰猝死率，它可以单用或与胺碘酮合用，或与其他非药物治疗合用，适用于持续性和非持续性室速的防治；Ⅲ类药物胺碘酮有效地抗室上性和室性心律不齐，它用于HF房颤中复律和窦律维持，它无相关的负性肌力作用，用于non-SVT、SVT防治，但不影响CHF者总死亡率，常用维持量0.1-0.3g/d，但心外不良反应较多，并不主张在心衰中常规应用。多非利特也证明在心衰中应用是安全的，但对总体死亡率也无影响。
三.抗心律失常治疗
评价心律失常药物治疗效果很难，心律失常控制，不等于能降低死亡率；近期疗效好，不等于长期也能获益；心律失常本身多变，用药获得控制也许是偶然机遇。因此只有从大型临床试验中评价药物。CHF中抗心律失常药物治疗的评价有以下临床试验。
1.CAST试验：心梗后患者选用Ⅰ类药物(氟尼卡、恩卡尼等)抑制室性早搏，早搏数减少，死亡率上升，因此Ⅰ类药物不能作为远期防治药物。
2.SPAF试验：CHF接受奎尼丁和普鲁卡因胺抗心律失常治疗，心脏猝死增加2.8倍。
3.ESVEM试验(二级预防)：CHF患者采用电生理检查(EP)和Holter指导下抗室性心律失常治疗，结果dl-sotalol优于Ⅰ类药物(包括imipromine、nexiletine、pirmenol、procainamide、propafenone、quinidine)。如果Ⅰ类药物加用BB，则可产生相当于sotalol(索他洛尔)效果。但CHF不良的血流动力学反应，限制了sotalol的应用。
4.CASCADE试验(二级预防)：入围者为228例院外室颤存活病例，在Holter上室早数310次/h，能诱发出VT/VF。冠心病占82%，45%有CHF，LVEF平均0.35，42%已植入ICD。病人随机分二组，胺碘酮组113例，电生理指导下常规抗心律失常药物组115例。2年后用胺碘酮治疗者存活(82%)优于常规治疗者(62%)，而且有较长时间无心律失常发作，6年随访中胺碘酮组非心脏性死亡或持续心律不齐占41%。
5.SWORD试验(一级预防)：纯Ⅲ类药物能否降低心梗总死亡率，入围3121例心梗者，LVEF<0.4，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，结果提前结束，d-sotalol组死亡率5%，安慰剂组3.1%。
6.DIAMDND试验(一级预防)：入围有症状CHF和严重左心功能不全者(EF<0.35)1518例，随机接受多非利特(762例)和安慰剂(756例)随访18个月，在心律失常和心脏死亡率上未显出有意义的阳性或阴性结果，但能有效地转复CHF房颤，减少AF复发，降低因HF加重而再住院率。
7.ALIVE试验(一级预防)：入围心梗后5-21天患者，LVEF 0.15-0.35，随机接受Azimilide 100mg/d 1691例、安慰剂1690例，1年后总死亡率无差别，Azimilide组死亡197例，安慰剂死亡196例。
8.GESICA试验(一级预防)：入围516例收缩期心衰(LVEF0.35)，随机分胺碘酮组，300mg/d 260例，常规治疗组256例，平均随访13个月，常规治疗组死亡106例(39例猝死)，胺碘酮组死亡率87例(32例猝死)，显出胺碘酮组降低总死亡率28%(95%可信范围4-45% p=0.04)，猝死降低27%(95%可信范围17%—54% p=0.16)。
9.CHF—STA(一级预防)：入围674例CHF，室早＞10个/h，EF≤0.4，随机接受胺碘酮336例，安慰剂338例，随访45个月，二组间总死亡率无差异，随访2年胺碘酮组猝死15%，安慰剂组猝死19%，p=0.43。然而非缺血性心肌病接受胺碘酮治疗趋向总死亡率下降，在治疗后6、12、24月随访，与治疗前比较，显出有效地抑制室律不齐，LVEF增加了33%。
GESICA、CHF-STAT之间结果不一致，可能原因：GESICA不是双盲，其中冠心病人占39%，CHF-STAT试验中冠心病占76%，胺碘酮对非冠心病的室律失常，比冠心病有效，另外GESICA入选病人的HF重，容易显出疗效。
10.ATMA会萃分析，基于8个心梗后试验(包括EMIAT和CAMIAT)和5个CHF试验(包括GESICA和CHF-STAT)。ATMA中包括6553例，78%是心梗后进入试验，22%是CHF进入试验。会萃分析表明不论CHF的病原学，胺碘酮降低死亡率13%，心律失常/猝死率降低29%。CHF病人和MI后患者选用胺碘酮治疗，二者无差别。
可见各大型临床试验表明：在CHF中抗心律失常治疗
(1)不宜选用Ⅰ类药物和；
(2)胺碘酮对CHF的存活率上可能是中性的，但对非缺血性CHF者能得益。胺碘酮在CHF中应用是安全的，不良反应小，CHF合并房颤和non-SVT特别适用胺碘酮治疗；
(3)多非利特也可用于CHF治疗，但对心律失常和心脏死亡率的影响也是中性的，仅适用心衰AF患者，它可转律，防止复发，降低因心衰恶化的再住院率；
(4)Azimilide也用于心梗后心功能不良者，对总体死亡率也是中性结果。
四.胺碘酮在防治猝死中地位
CHF病例选用ICD或选用胺碘酮，二者在防治猝死中的评价： (1)AVID试验(二级预防)：入选1016例，随机507例接受ICD，509例抗心律失常药物治疗(胺碘酮为主)，第一年ICD活存89.3%、药物82.3%；第二年分别为81.6%、74.7%；第三年分别75.4%、64.1%(p<0.002)，ICD治疗后死亡率1、2、3年分别下降(39±20)%、(27±21)%、(31±21)%。
ICD植入效果与心功能有关，EF＞0.35者，存活率ICD与药物无差别：EF0.20-0.34者，ICD优于药物；EF<0.20者，ICD与药物治疗差别又显不出来，因此心衰猝死防治ICD植入仅在EF下降0.2-0.34者，它的存活率才优于胺碘酮；
(2)CIDS试验(二级预防)：ICD(n=328)与胺碘酮(n=331)比较，年龄>70，EF<0.35，NYHAⅢ-Ⅳ者从ICD获益优于胺碘酮；
(3)CASH试验(二级预防)：ICD 99例、美托洛尔97例、胺碘酮92例。随访2年，ICD死亡率12.6%，胺碘酮组死亡率19.6%，P=0.047，亚组分析中EF>0.35与EF<0.35之间ICD得益未显差别；
(4)MADIT(一级预防)试验：高危者(non-SVT，Q波MI，EF<0.35能诱发SVT植入ICD是否能预防猝死，随访27月，95例ICD死亡27例，101例常规治疗死亡39例，死亡危险性降低54%(95%可信范围0.26-0.82，p=0.009)；
(5)CABG-Patch(二级预防)：900例冠心病CABG者，LVEF<0.36，随机CABG时植入ICD446例，对照者只做CABG，未接受抗心律失常治疗454例。随访32±16个月，ICD组101例死亡，对照组95例死亡，未显出二组间差别；
MUSTT试验(一级预防)：电生理指导下，抗心律失常治疗351例，分药物组184例，ICD组167例；保守治疗353例(ACEI，B。随访2年心律失常治疗组到达终点(心脏停搏或死亡)12%，5年为25%；保守治疗组2-5年分别为18%、32%。5年中接受ICD治疗者死亡率明显低于非ICD治疗者，电生理指导下治疗组心脏停搏或死亡占9%，保守治疗组为37%，相对危险0.25，95%可信范围0.13-0.45，p<0.001。对心衰者预防猝死接受ICD治疗，还有SD-HeFT(EF<0.35)和MADITⅡ(EF<0.30)试验，尚未见有资料公布，但获悉已提前中止，因为ICD者明显降低死亡率(总死亡率降低30%)；
(7)AMIOVIRT：非缺血性心肌病无症状non-SVT患者比较胺碘酮和ICD差别，入围178例EF<0.35，其中胺碘酮组76例平均EF<0.23；ICD组102组平均EF0.22，一年后存活率二组相同(98%)，2年二组接近88%，3年胺碘酮组85%ICD组70%。
五.总结
1.心衰中心律失常防治是降低心衰死亡率的一个重要措施，只有在心衰中出现心律失常，才有抗心律失常治疗的必要性。
2.有效抗心衰治疗(ACEI、BB、抗醛固酮、利尿剂等)，改善心功能，可能是减少心律失常发生最有效措施。
3.目前心衰中胺碘酮是最有效安全的抗心律失常药物，至少在非缺血性心肌病心衰中能降低总死亡率，心衰中伴AF、non-SVT或SVT者应选胺碘酮治疗。
4.心衰病人从复苏中活存或伴持续性室速者，可从ICD治疗中获益，或加用胺碘酮治疗以减少non-SVT、SVT的发作。
5.多非利特和Azimilide也可用于心衰中抗心律失常治疗。
注简写全称：
CAST=Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
SPAF=Stroke prevention in Atrial Fibrillation
ESVEM=Electrophysiologic Study Vensus Electrrocardiographic Monitoring
CASCADE=Cardiac Arrest in Seattle: Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation
SWORD=Survival with oral D-sotalol
DIAMOND=Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
ALIVE=Azimilide postinfarct survival Evaluation
GESICA=Grupode Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiac in Argentina
CHF-STAT=Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmia Therapy.
ATMA=Amiodarone Trials Meta Analysis
AVID=Antiarrhythmia Versus implantable difibrillators
CIDS=Canadian Implantable Defibrillator Study
CASH=Cardiac Arrest Study Hamburg
MADIT=Multicenter Automatic Defirillator implantation Trial CABG-Patch=Coronary Artery Bypass Graft Trial
MUSTT=Muticenter Unsustained Tachycardia Trial
AMIOVIRT=Amiodorrne versus Implartable Defibirllator in patients with Nonis-chemic Cardio
