多脏器功能障碍综合征
弥漫性血管内凝血(DIC)医学教育网
治疗及转归 患者入院时病情危重,在重度感染的基础上存在DIC和多脏器功能障碍。入院后立即给予积极的综合性治疗,在应用头孢曲松钠(复达欣)联合甲硝唑等强化抗感染治疗的同时,予吸氧、补充血容量,并针对不同时期各脏器的损害及时采取相应的治疗措施。此外,为保持患者的血流动力学和内环境稳定,尽快清除体内的炎症介质,在患者入院当日即予高通量血液滤过(HVHF),采用AV 600滤器,置换液量4000 ml/h,血流量250 ml/min,连续进行144 h,并且每24 h更换一次滤器以增强治疗效果。为减少对患者凝血机制的影响,HVHF治疗中采用枸橼酸钠抗凝 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。由于患者存在明显高胆红素血症和转氨酶升高,在HVHF基础上还采用以人体血浆作为透析液进行了“血浆透析”(PHD)治疗,以清除患者体内过高的胆红素,并取得良好效果(详见图2)。
鉴于患者存在其他脏器功能障碍,在上述治疗的基础上采取相应的治疗措施。根据患者入院时伴有意识障碍,而眼底和头颅CT检查未见异常,确认无器质病变的基础上给予咪达唑仑30 mg持续24小时泵入,次日下午逐渐停用镇静药物后,患者神志渐清醒。针对患者纤溶、凝血指标异常,背部、双下肢、手足部散在瘀斑、存在弥漫性血管内凝血,而血小板抗体阴性,先后输入浓缩血小板30 U、冷沉淀10 U和新鲜冰冻血浆600 ml,患者凝血功能逐渐恢复正常,皮肤瘀点、瘀斑逐渐消褪。
入院后心电图检查提示患者有窦性心动过速,PR间期延长,心肌酶谱异常。入院后第2日患者曾出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,经扩容及阿托品治疗后,心律失常迅速消失。患者出院时血压128/84 mmHg,心率85次/分,律齐,无房室传导阻滞。医学教育网
针对患者血淀粉酶、尿淀粉酶、空腹血糖升高,腹部CT平扫及增强提示胰腺稍肿大、包膜不清,存在胰腺炎性病变的情况,在禁食、抗感染、血液净化治疗的基础上,持续给予生长抑素泵入(3 mg,1次/12小时),经持续5天治疗后,患者阳性体征消失,恢复进食,出院时血淀粉酶229 U/L,尿淀粉酶263 U/L。
经过上述综合治疗后,患者各脏器功能逐渐改善,并迅速恢复正常,住院15天后痊愈出院。摘自： 医 学教 育网www.med66.com
本例患者是由重度感染所引起的严重脓毒症,经有效抗感染及持续血液净化(CBP)治疗取得良好疗效。该患者虽有短暂的肾功能异常,经纠正容量不足等治疗后,肾功能、尿量迅速恢复正常,此时CBP治疗的目的已非传统的清除体内代谢产物、纠正电解质、酸碱紊乱和保持液体平衡,而强调其保持血流动力学和维持免疫内环境稳定乃至“免疫调节”的作用,以及发挥其多脏器支持功能。
由感染等因素介导的炎症反应中,在炎症因子的相互作用下,凝血系统、补体系统等亦被异常激活,NO释放增加,从而导致广泛的内皮细胞损伤、毛细血管渗透性增加、血液动力学紊乱、微循环血栓形成和组织、器官缺血。本例患者发病过程中,可能由于脓毒症导致白细胞介素、内皮素以及前列环素E2、肿瘤坏死因子等细胞因子、炎症介质大量释放,引发广泛的血管内皮细胞损伤、毛细血管通透性和血小板破坏增加,造成患者血小板数目减少、纤溶、凝血指标异常,进而发生弥漫性血管内凝血,并与炎症介质一起介导了多脏器功能障碍的发生。经抗感染、HVHF、血浆透析及对症治疗,适时输注浓缩血小板、冷沉淀和新鲜冰冻血浆,使上述出凝血机制的异常得到及时、有效的纠正,各脏器功能迅速恢复。
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