一、时代的发展更加需要急救医学 人类在享受现代文明的同时，也笼罩着灾难事故的阴影。随着人们交往前所未有的频繁，交通运输的多样化和日趋繁忙，各种交通意外伤害急剧增多，威胁着人们的生命安全和健康。都市在不断地形成、扩大，社区在不断地兴建、发展，安全已成为严重的社会、公共卫生问题。城市人为的恶化事件也在增多，如1993年4月19日，美国俄克拉荷马州政府大楼爆炸事件 医学教 育网收集整理 。意外灾害在近20年来有进一步发展的趋势。1978年我国唐山地震，近年来洛杉矶地震、阪神地震，我国云南、张家口地震，最近的土耳其地震。至于飞机失事、沉船落水、大桥断裂、油库失火、森林大火也此伏彼起。人类渴求社会安定，向往健康长寿。1989年12月，第44届联合国大会作出决议，从1990年1月1日起，将20世纪最后的10年作为“国际减灾十年”。但是，十年即将过去，天灾人祸有增无减，减灾形势不容乐观。 全球“国际减灾十年”计划突出三个方面的职能，即紧急救援系统、预防与计划、灾害预防及其应急准备。 当代急救医学泰斗Peter Safar教授的国际心肺复苏研究中心，重点已转向了对灾难医学的研究。这种变化，预示着在急救机构的组织运作方式、人员技术和装备上，必须有较大的相应变化。 二、是急救医学而不是急诊医学 现在国内有些人士将急救医学（EM）译成“急诊医学”；将活跃在医院外的急救医疗服务系统（EMSS）译成“急诊医疗服务系统”；将院外急救局限在医院内的范围，医院外的广阔领域乃至天空和海洋，是难以覆盖的。现代急救、灾难医学的建立和发展，是对传统的医院内的急诊及包括手术室在内其他临床科室抢救规范化的提高；是对新建立的ICU系统救治经验和理论上的完善和支持；更是在广泛在医院外昔日简陋的救护（First aid）技术、装备、经验、理论上的重大发展，同时将展讯、运输等纳入医学科学理论技术的范畴。同时，现代急救医学对本世纪60年代以前尚未形成体系的急救，是一重大变革及至革命。其特点如下： 1、专业急救机构已由医疗卫生部门扩展到多功能的救护机构，相互渗透，具备了在现场开展及时有效的脱险救治，并具备医学照护下输病人的能力。 2、专业急救机构由城市、地区单一的若干个组织逐步联合协作，形成了城市、地区的专业急救医疗服务系统，社会“大救援”观念正在形成。 3、为国际救援机构创造了条件，因而出现了跨洲越洋距离的急救运输。传统的由医疗卫生部门办“急救”的状况已在发生着急剧的“松动”。急救社会化，结构网络化，抢救现场化，知识普及化必将成为新世纪急救、灾难医学发展的趋势。 4、社会已较全面充分地评估了现代急救医学与人类生活、生产的关系，从而给予有力的支持，在传统的红十字会员救治活动中，出现了方兴未艾的救援活动的“志愿者”。 5、此伏彼起的灾害事故的增多，使灾害救援医学充实了急救医学的内容，并形成其院外救援医学的特色。 6、急救医学的学术内容，主要由院外急救包括灾害医学及医学监护运输、院内急诊、院内危重症监护医学等学科融合形成，由于院内急诊、危重病监护有其自己独立的和已形成较规范的学科体系，尤其有着与院外环境不同的工作条件，因此急救医学的院外部分是现代急救医学的主体部分。 三、国际急救医学的两大模式 目前在全球范围内存在着多种急诊医护模式，其中主要有两种模式，即英美模式和法德模式。 1、英美模式或近似于英美模式：主要急诊方式是“把病人送到医院”，其观点是病人被送到以医院为基础的急诊科从而得到更好的医护。在这种模式中急诊医护开始于来医院之前，由有关专业人员如急诊技师和护士进行救护，到医院急诊后由急诊医生等相关人员进行急诊治疗。 近些年来，西方发达国家的院外救援工作多以消防机构（Fire Dept.）中受过一定医学训练的消防救险人员组成，如急救医助（Paramedic）、急救技士（EMT），他们既有医学知识又有救缓本领，在意外伤害、灾难事故的现场救护中发挥很好的作用。急救通讯指挥中心，星罗棋布的急救站、多点形成的急救网络，能使呼救信号及时受理、下达，迅速有效执行救缓任务。同时，平时在社会上应大力普及急救知识和技能，有更多的 “第一目击者”（First Responder）在紧急情况下发挥作用。 急救中起着重要作用的救护车、直升机，已不仅仅是运输病人的工具，也是抢救病人的场所，即所谓“流动的急诊室”。因此，救护车、直升机在发达国家已是医疗基本设备：自动心脏除颤器（ACD）、简易呼吸器、氧气瓶、负压担架、脊柱板、颈托等，以及有关药品、敷料等已成为必备的，而不是可有可无的装备。 本世纪60年代后，尤其在近二三十年来风靡全球的心肺复苏术（CPR），现在面临着对垂危濒死病人有“力不从心”之感。1992年，权威的美国医学杂志《JAMA》提出了“生存链”（Chain of Survival），即四个早期（Early）观念。在经过几年实践后，1998年11月，美国心脏病学会第71次大会上提出将早期心脏除颤器列为首位这一新概念，受到了全球急救专家的关注。因为大量的实践和研究已注意到，无论是危重急症还是意外灾难，导致病人猝死的主要原因是心室纤颤，在现场早一分钟进行心脏除颤，患者存活率可提高7%-9%，而迟至10分钟后除颤几乎难以奏效，生命无法抢救。 早期实施除颤在绝大多数情况下是在事故现场，是由“第一目击者”和从事院外救援工作者实施，所以AED象灭器似地不仅在救护车而且在飞机、火车、公共场所乃至家庭中悄然而立，它是对因受意外灾难事故和危重急症造成不该到来的死亡的挑战。 目前，采用美英急救医疗模式的国家和地区包括澳大利亚、加拿大、中国、爱尔兰、以色列、日本、新西兰、菲律宾、韩国等。 2、法德模式或近似于法德模式：主要急诊方式是“把医院带到病人家中”。其具体操作是医生及有关专业人员如：技术人员或护理人员到某一个有关地点对患者实施急诊治疗。医生大多是麻醉师，他们所采取的急救手段多为救生和止痛。这一模式存在一些问题。如：医生没有受过很好的培训和监管，因此没有英美模式中的医生那样有质量保证；患者急诊治疗时间长、存活率低等。 近年来尽管以急救医学模式存在着不少争论，很多国家和地区采用了英美模式。但是，仍有奥地利、比利时、芬兰、挪威、波兰、葡萄牙、俄罗斯、瑞士、瑞典等国家采用法德模式。 四、急救中一些观点和认识 1、应将心肺复苏（CPR）延伸为心肺脑复苏（CPCR）：急救的目的是提高病人生存生活质量，而不仅仅是使心脏搏动延长数小时或几天，因此脑复苏就显得非常重要。许多心跳呼吸骤停的病人，经CPR后，因意识未恢复最终以植物状态生存。导致这种状态的原因是多种多样的，除与复苏时间的长短、病因等因素有关外，未及时脑复苏是主要问题。因此在心跳呼吸恢复之后，要及时置冰帽，作冬眠或亚冬眠，适时应用促使脑复苏的药物。国内外动物实验证明：钙离子拮抗剂如尼莫地平等对脑再灌注损伤有一定保护作用，但在临床上未显示明显疗效。及早除颤，恢复循环对脑复苏有积极影响。 2、切忌重心轻肺：复苏ABC属生命基本支持，即开放气道、建立人工呼吸、循环支持，但在具体实施时往往重心轻肺。医护人员将重点放在心脏的复跳上，故立即进行心外按压和除颤等，而忽视了气道的建立和及时通气，这往往使复苏难以成功。实际上，及时有效的通气也有利于心脏复跳，二者是相辅相成的。在实施时要具体情况具体分析。例如因心肌梗死造成心跳停止者，可先除颤再开放气道，但对由痰堵窒息造成心搏停止者，开放气道吸出痰液就至关重要。 3、正确使用肾上腺素：肾上腺素仍是复苏最有效的药物，应该首选。该药同时具有α和β受体兴奋作用，α受体兴奋作用使心肌兴奋性增强，二者共同作用有利于提高心脏复跳的成功率，有以下几个问题值得讨论： （1）剂量问题：美国心脏病协会推荐使用1mg静脉注射，这是标准剂量，源于动物实验。近年来临床使用肾上腺素有逐渐增大用量的趋势，剂量有各不相同，有的每隔5分钟给药1、3、5mg，或2、4、6mg；也有每次5mg、10mg，最大的用药总量达118mg。但是，必须注意，应用肾上腺素以使心跳恢复为目的，过大剂量可使心肌坏死。有学者通过动物实验与临床前瞻性研究，认为1mg与大剂量在复苏效果上无显著差异，因而国际上又恢复1mg用量。 （2）小儿应用问题：1992年美国心脏病学会推荐用量仍为1:1000肾上腺素，每次0.1mg/kg(0.01mg/kg)，气管内给药为0.1mg/kg。若无效，3～5分钟后给大剂量0.1～0.2mg/kg，最大剂量不超过1mg。 （3）是否使用问题：复苏应用肾上腺素可使室颤由细变粗利于除颤成功。但用大剂量肾上腺素后，心率很快，心肌耗氧量很大，不利于进一步生命支持。在剂量效应过后心率会逐渐减慢，为维持适当的心率而持续静点肾上腺素是必要的。 （4）给药途径问题：目前统一的看法仍是：静脉注射，静脉穿刺有困难时也可以气管内给药，但不如静脉注射有效。其次是肌肉和皮下注射。对心内注射大多数专家持否定意见，认为胸骨左缘第四肋间注射容易刺伤冠状动脉前降支，也易刺伤肺造成气胸。如果万不得已行心内注射，也以剑突下注射为佳。 无论新三联或老三联，现在都已废弃不用。 4、创伤急救研究进展：在美国，因多种创伤死亡达20万人/年，伤残人数达110万人/年，住院医疗费用高达100多亿美元/年，因此，美国国会提议，加强创伤的救治研究，开展院前和院内急救，1980年成立了美国外科学会创伤委员会。截止目前，世界上已有30多个国家加入美国创伤协会，实施创伤后生命支持的继续教育（ATLS）。 院前急救技术，例如，气管插管、除颤、心电监测、呼吸机的应用等这种院前急救称PHTLS。 院内急救系统分为两个时间即初期复苏和高级复苏。 （1）初期复苏：①主要是控制伤员颈椎，维持气道通畅；②进行有效的呼吸和通气；③止血，维持有效血液循环；④检查神经系统情况；⑤暴露病人或控制环境。 （2）高级复苏：①全面评估伤情（包括生命体征），进行神经系统检查、腹腔灌洗、X光诊断和化验检查等；② 决定性手术治疗；③对手术后危重多发性伤伤员在SICU进行治疗。 创伤死亡分为三个高峰： 第一高峰：损伤后几秒到几分钟。常见于脑、脑干、高位脊椎损伤、心脏外伤、主动脉或其它大血管断裂，很少存活。 第二高峰：伤后几分钟到几小时之内。这是医院内急救的主要焦点。常见的外伤有硬膜下和硬膜外血肿、血气胸、脾破裂、骨盆骨折或其它严重出血的多发伤。第一小时主要是快速评估伤情和液体复苏。为了把握第一小时的治疗，许多研究者强调时间的重要性，称伤后第一小时为黄金时刻。 第三高峰：伤后几天到几周。最常见于感染和多器官功能衰竭。因此，大部分这类病人在SICU进行监护治疗。
信息来源：导医网医学教育网
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