内科胸腔镜(medical thoracoscopy,又称pleuroscopy)是一项有创性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。内科胸腔镜能在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,对于肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义。
外科胸腔镜,主要是电视辅助胸腔镜(VATS),出现于20世纪90年代。外科胸腔镜的应用和推广使得更多肺科医师了解并使用内科胸腔镜 资料来源 :医 学 教 育网 。美国1994年一项纳入1000名肺科医师的调查显示,约5%的肺科医师使用内科胸腔镜技术进行肺胸膜疾病诊治。在欧洲,胸腔镜技术已被列入肺科培训计划。我国近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行肺胸膜疾病诊治。
近几年还出现了一种新型软硬结合的胸腔镜(flexirigid thoracoscopy或semi-rigid thoracoscopy)。它由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成,比传统的硬质胸腔镜更易于操作。医学教育网
内、外科胸腔镜的主要区别如下:①内科胸腔镜由肺科医师或呼吸内镜医师在气管镜室进行,外科胸腔镜由胸外科医师在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉(或加用静脉镇静)下胸壁单一切口来完成对胸腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,无需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;④内科胸腔镜视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。
内、外科胸腔镜各有其不同的适应证。在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医师了解和使用这项技术。
内科胸腔镜的技术操作
仪器设备 内科胸腔镜所用装置包括胸壁穿刺套管(trocar)、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳和术后胸腔引流等物品。目前所用的内科胸腔镜主要有三种。一是普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医师可同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内情况。二是支气管镜代胸腔镜,可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断,但与硬质镜相比存在一定缺点,如气管镜在胸腔内的定位不易掌控和活组织取材较小等。三是前端可弯曲电子胸腔镜。这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景。
操作过程 ①选择穿刺点:胸腔镜操作的前提条件是有足够的胸腔空间,至少6~10 cm。如果没有足够的胸腔空间,则需要在胸腔镜操作前或当时在X线引导下建立人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,以避免损伤肺脏。Hersh等报道,通过经胸壁超声选择穿刺点既安全有效,又不需要术前建立人工气胸,同时还节省时间,因此超声定位可替代内科胸腔镜前的人工气胸。操作时,患者通常取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4~8肋间,尤以6~7肋间最常用。②局部麻醉:穿刺点处给予1%利多卡因5~20 ml局部麻醉,疼痛明显者可加用静脉咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心电、血压和血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好。③切口、置入胸腔镜和观察胸腔:在穿刺点做一9 mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜,并对可疑病变进行活检。如遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血。由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意,宁慢勿快。比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切。遇到需行胸膜固定术的恶性积液或复发性良性积液,常用3~5 g消毒的干滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸腔。对于气胸患者,2~3 g滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流管进行负压吸引。④术后:操作完成后,经穿刺套管置入胸腔闭式引流管,术后行X线检查了解置管位置及胸腔变化。
内科胸腔镜的适应证医学教育网
内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗。主要适应证为:①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性积液患者行滑石粉胸膜固定治疗;④Ⅰ期和Ⅱ期自发性气胸的局部治疗;⑤其他还包括膈肌、纵隔及心包活检等。
在Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例高达90%,弥漫性肺病、纵隔肿瘤和气胸等仅占极少数。究其原因,一是一些新的影像学技术如CT和MRI可以有效鉴别肺局部或胸壁良恶性病变,二是VATS能够在进行诊断性检查的同时清除病变,三是经支气管镜肺活检、支气管肺泡灌洗和高分辨率CT可以部分诊断弥漫性肺疾病(如组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化)。因此,内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是诊断不明原因胸腔积液的“金标准”。
内科胸腔镜的禁忌证
内科胸腔镜是一项安全的检查。绝对禁忌证为胸腔闭塞,如严重胸膜粘连者不宜行该检查。相对禁忌证包括:①出血性疾病,有人以血小板低于40×109/L作为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者。资料来源 :医 学 教 育网
内科胸腔镜的并发症及其防治
常见并发症包括良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,但这些并发症通过吸氧几乎都能完全纠正。
活检后出血多数可自行止血。对于相对微小的持续性出血,可以采用电凝止血。相对少见但严重的并发症是血管损伤造成的出血,这也是引起死亡的主要原因,需要紧急开胸手术止血。多项研究显示这一并发症极为罕见。
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见。选择安全的穿刺点和小心操作可避免这一并发症。人工气胸造成的最严重并发症是空气或气体栓塞,发生率小于0.1%。
胸腔积液吸引后复张性肺水肿发生危险很小。即使数千毫升胸液在胸腔镜诊治期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体也会很快从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张。
胸腔置管时间延长。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗。
此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常和肿瘤胸部种植转移均有可能发生。对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10~12天可进行局部放疗,以预防穿刺点肿瘤种植。
总之,内科胸腔镜是一项安全的有创性检查,其并发症发生率报道不同(3%~22.6%),但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01%~0.6%。
内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
不明原因胸腔积液 胸腔积液患者若经过充分大量的诊断性检查(包括胸腔穿刺和胸膜活检)仍不能明确病因,则行内科胸腔镜检查有助诊作用。胸腔镜对诊断肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性。它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。
癌性胸腔积液 癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。通过内科胸腔镜能够发现肿瘤是否已侵犯到胸膜、是否继发了静脉或者淋巴管的阻塞、是否有肺炎旁积液等,从而可能避免开胸手术或者正确评价手术指征。此外,对于经胸腔积液细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,内科胸腔镜可获得体积更大的组织进行组织学分型。在Blanc的研究中,16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌。对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大且有代表性的胸膜组织,从而有助于提供更好的组织学分类和更精细的分期。此外,纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,因此,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需先排除其他诊断。
对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30%的患者壁层胸膜常常未被累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。此外,由于内科胸腔镜活检的标本体积相对大,因此病理学家比较容易明确肿瘤组织的来源。
乳腺癌是引起转移性胸腔积液的最常见病因,对内科胸腔镜活检组织行激素受体检测有助于判断抗激素治疗效果和预后。
对于恶性积液,治疗性内科胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒于胸膜各部分进行胸膜固定。这种方法也可有效地治疗一些非肿瘤性复发性积液(如淋巴瘤所致乳糜胸)。
结核性胸腔积液 有人认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达到70%~90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。但一项来自南非的纳入40例患者的研究显示,内科胸腔镜诊断率为98%,高于胸膜活检(80%),提示通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。此外,内科胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后产生一定的影响。另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,内科胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗。这可能是由于内科胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连并充分引流了积液,从而改善了症状。
脓胸 内科胸腔镜可有效治疗早期脓胸(即发病2周以内且无严重胸腔粘连)。用活检钳夹取纤维样改变,使胸腔由多房变为一个腔隙,有利于引流和冲洗。因此,适合留置胸腔闭式引流管的患者应同时行胸腔镜检查。胸腔粘连严重和机化病变必需进行外科治疗。
自发性气胸 对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。镜下观察结果的Vanderschueren分期如下:Ⅰ期为正常肺,Ⅱ期可见肺胸膜粘连,Ⅲ期可见小的肺大疱(直径<2 cm),Ⅳ期镜下可见大量直径>2 cm的肺大疱。内科胸腔镜对肺大疱或胸膜瘘有一定的检出率,且可同时行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定。只有4%~10%的病例需行外科手术。Ⅳ期患者需要行VATS或外科手术。
其他原因所致胸腔积液 对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者(如类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸腔积液、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤),内科胸腔镜可以提供病因的镜下线索。
特发性胸膜炎 即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎。Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者近3年的随访发现,仅8.3%进展为肿瘤,其余病变呈良性过程;最终病因不明的特发性胸膜炎比例为25%,与Hansen报道的相似(23%)。由此可见,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者都可以找到病因,仅部分患者没有病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程。
展 望
内科胸腔镜作为一项呼吸科医师可操作的安全、有效的微创诊疗技术,在胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。内科胸腔镜的价值在于:①可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达100%;②有助于明确胸膜疾病的病因、对恶性积液进行预后判断以及制定相应的治疗方案;③对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;④通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉可治疗恶性积液和复发性良性积液(如乳糜胸)。相信在不久的将来,操作内科胸腔镜会成为呼吸科医师必须掌握且相当实用的诊疗技术。
临床实践·中国医学论坛报2006.7.27
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