甲状腺功能亢进的外科治疗
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甲状腺功能亢进的分类 (Classification)
1.原发性甲状腺功能亢进
2.继发性甲状腺功能亢进(结节性甲状腺肿)
3.高功能腺瘤 病因 Etiology
遗传因素 医学教育网
?自身免疫病(甲状腺刺激IgG与 TSH 受体结合)
食入过量的含碘食物
临床表现 Clinical Presentations
发病情况：男：女=1：4，70%的Graves病在20～40岁。 医学教 育网收集整理
局部表现：甲状腺增大，震颤，血管杂音 。
全身表现：神经兴奋，脾气急躁，心悸、 BMR亢进，多汗，多食，突眼，消瘦。
诊断 Diagnosis
1.基础代谢率检测 BMR estimation
?计算公式：BMR =脉率+脉压 (mmHg) - 111
Formula: BMR = P + pulse pressure (mmHg) - 111
正常值(reference range) ： ±10%；
?严重度判断：轻度甲亢+20%～+30%；中度甲亢+30%～+60%；重度甲亢＞+60%
2.甲状腺摄131碘率测定
?正常人24小时内摄131I为入体总量的30--40% 医学教 育网收集整理 。
若2小时内摄131I量＞25%或24小时内摄131I量＞50%，且摄131I高峰提前，表示甲亢。
?3.放射免疫分析可发现血清TSH降低或测不出，TT4和/或T3相应增高
治疗 Treatment
?1.Graves病以内科 (药物) 治疗为主，因其有自限性(成人1～2年，儿童3～6月) 。最终的选择取决与患者的年龄、甲亢的严重度、腺体的大小以及是否有其它合并症等。
?禁忌：烟、酒、茶。
抗甲状腺药物Antithyroid drug
?适应证：适用于症状持续时间短、甲状腺肿大不明显者。年迈或夹杂症不宜手术，术后复发，术前准备用药加用碘剂。
放射性碘 Radioiodine destruction
?适应证：几乎所有甲亢患者均适用，婴儿和孕妇除外，尤其适用于病重手术风险大者和术后甲亢复发者。
?优点：口服、简单、安全、价廉。免手术之苦。
?缺点：可能引起胎儿染色体畸变以及儿童和青壮年的生殖细胞染色体畸变。由于131I起效慢，对症状重者常需加用抗甲状腺药物。
2.外科治疗 Surgical Treatment
甲状腺次全切除是目前治疗甲亢的常用的有效的方法。
痊愈率90～95%，死亡率＜1%,复发率＜4～5%。 适应证 Indications ? 继发性甲亢或高功能腺瘤
?中度以上原发性甲亢
腺体大，有压迫症状
? 药物治疗或131I治疗后复发；不能长期用药者。
妊娠期的甲亢。
禁忌证 Contraindications
?青少年患者
?症状轻的原发性甲亢
?老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
术前准备 Preoperative Care
一般准备General Preparation
消除顾虑(镇静剂)、保证夜眠。
术前检查 Preoperative evaluation
甲状腺不对称或疑为肿瘤时可行甲状腺扫描或细针穿刺活检(FNAC)检查。
测血钙和血磷，了解甲状旁腺基础状况。
? 胸部X线检查，排除胸骨后甲状腺肿。
? 喉镜检查，了解声带状况和喉返神经功能。
甲亢症状基本控制 Euthyroidism
? 为了减少甲状腺危象的发生率，术前应用药至甲亢症状基本控制：病人情绪基本稳定、睡眠好转、体重增加、脉率稳定在90次/分钟以下、BMR＜+20%。
抗甲状腺药物加Lugol液联合准备
? 方法：PTU300～1000mg/日，甲亢症状基本控制后2月口服Lugol液(饱和碘化钾)每日三次，每次3～5滴开始，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为至，维持此剂量直至手术。
?优点：不仅可减少术中和术后甲状腺危象发生率，还减小甲状腺体积和血供，减少手术难度。
?缺点：术前准备时间长，抗甲状腺药可越过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺肿。
心得安加Lugol液联合准备
? 适用于对抗甲状腺药物有不良反应者。用该法作术前准备甲状腺功能可很快正常、甲状腺缩小、血供减少。因循环甲状腺激素的半衰期是5～10天，术后应服心得安4～5天，防止甲状腺危象。
手术要点Operative essentials
操作轻柔
?保护甲状旁腺
?保护喉返神经
?充分显露
?严格止血
?切除腺体的量，通常为腺体的80％～90％
术后并发症postoperative complications
1.呼吸困难和窒息
?原因：血肿压迫气管、喉头水肿、软化的气管塌陷和双侧喉返神经损伤。
处理：就地立即拆开伤口缝线，清除血肿、止血，血肿清除后，病人呼吸仍无改善者，应施行气管切开或气管插管术。床边备气管切开包。
2.喉返神经损伤 Recurrent nerve damage
?单侧喉返神经损伤：发音嘶哑(若神经依仍完整，发音可在3周～3月恢复)。
双侧喉返神经损伤：呼吸道梗阻(需要行急诊气管切开)。
3.喉上神经损伤 sup. laryn. n. damage
?外支损伤后环甲肌瘫痪，表现为音调降低。
?内支损伤后喉粘膜感觉丧失，表现为误咽，进水呛咳。一般可自行恢复。
4.手足搐搦 Tetany
?在术后1～3天出现低钙的症状：口周、指(趾)部麻木感或针刺感，焦虑不安、手足搐搦、Chvostek征或Trousseau征阳性。
?治疗：静注葡萄糖酸钙，然后根据血钙情况用口服钙剂，每日一次，连续三日。
5.甲状腺危象 Thyroid storm
?肾上腺素能兴奋：高热(＞39℃)、快速心律失常(＞160bpm)、烦躁、血压高。
?原因：甲亢未充分控制。多数甲状腺危象见于患者因其它疾病手术且医生不知该患者有甲亢时。
?治疗：心得安5 mg加入GS100 ml iv. gtt。利血平1～2mg im.或胍乙啶10～20mg P.O.。口服Lugol液3～5ml。地塞米松10～20mg静脉推注。降温。吸氧。
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