短暂性脑缺血发作的处理1
短暂性脑缺血发作的处理1 摘自： 医 学教 育网www.med66.com
天津医科大学第二医院 王纪佐 王维平
短暂性脑缺血发作（TIA）处理的新概念：1.TIA不是静止性疾病（就病因血管而言）；2.TIA是急症，应紧急处理；3.TIA急症的诊疗应加紧研究。 资料来源 :医 学 教 育网
TIA的诊断
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相信您已在临床工作中处理过较多TIA病例，但您是否掌握了它的处理原则？是否能够根据病人情况全面考虑？
（一）TIA诊断的一般原则
1.个体化：患者的病情各异、不同地区的医疗条件和医疗水平差别很大，应按具体条件确定。没有绝对的标准可言。
2.诊断的目的:发现和排除有治疗手段的病源 资料来源 :医 学 教 育网 。
3.发现可更改（modifiable）危险因素，确定预后。
4.TIA应迅速处理，特别是频发TIA，拖延诊断将失掉机会，使原本可预防的中风发生。
5.早期危险性大的TIA亚组：有新近的TIA、频繁TIA（crescendo）、颈动脉狭窄、心房纤颤和心室血栓形成患者，应积极查找病因和采取相应的治疗手段。
6.诊断试验的费用和条件常限制必要的检查，效应/费用比，是实际应首先考虑的因素。
7.评价应制定具体方案，逐步进行缩小范围，以发现病因和合并疾病，按步骤检查。
8.病源和危险因素：常为多种共存,如代谢综合征。
9.提高对TIA危险性的认识和共识，是实际工作中应首先解决的课题。
(二) 推荐的诊断和评价步骤
1．初步评价：
2．进一步评价：
3．选择性检查：
TIA的治疗原则
我国流行病学和预防临床试验等的资料较少和不全面，TIA的处理多借用国外的经验，使用时应结合我国的国情、种族和患者的具体情况和可行性制定治疗方案。
1．病因处理：如颈动脉粥样硬化、心脏病、动脉炎和血液动力学障碍等应予不同的具体处理。
2．危险因素的处理：TIA和缺血性中风的血管危险因素都是造成残废和死亡性中风、心肌梗死和其他血管性事件的病因危险因素，故应一并处理。对TIA而言，一般血管危险因素都是指和动脉粥样硬化相关的缺血性危险因素而言。
3．TIA的药物治疗：主要为抗血小板凝聚制剂和抗凝治疗。
4．全身血管病的治疗：脑血管病包括TIA都是全身血管疾病的脑局部血管的表现，虽有其特殊性，但绝对不要孤立对待，处理时要统筹兼顾，应多学科联合处理。
危险因素的处理
危险因素分为可改变危险因素和不可改变危险因素两种，前者如高血压，后者如年龄、种族和性别。以下主要就已证实可调整的危险因素中重要的几项予以介绍。
（一）高血压
1. TIA和小中风患者的领域性中风和致死性中风相对危险性增高（10％），若再合并高血压和吸烟，其危险性将呈10－20倍的剧增，而控制血压后中风发生率下降36％左右。2003年的亚洲太平地区的资料证实：血压和中风的危险性呈对数线样增长。血压的绝对降低，中风相对危险性有相似的降低，但没有证据能给出低于115/75mmHg以下的最低“阈值”，就是说血压降低到多低，中风的危险性不再降低。但脑血管病患者，特别是服用抗高血压制剂和糖尿病患者常出现夜间血压下降和位置性低血压，低血压也是脑血管病的危险因素，特别是可造成分水岭梗死。所以，血压宜控制在120－140/75-90mm Hg的正常范围。另外，高血压主要是出血性中风的血管危险因素。
2.高血压视网膜病是ICH的定量危险性：
（1）高血压视网膜病和高血压相关。
（2）网膜病是预期卒中和死亡的独立危险因素：按视网膜出血，微动脉瘤和絮状物的有无和程度确定。
（二）吸烟
吸烟使TIA患者卒中发生率倍增，无论是主动和被动吸烟结果都一样。停止吸烟后中风发生率下降。临床处理的实际困难是禁烟难以实施。
（三）心脏病
常见的除心房纤颤外还有扩张性心肌病、瓣膜性心脏病（二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工心脏瓣膜）和心内先天性缺陷（卵圆窝未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤），其他如黏液瘤等。约20％缺血性中风是心原性，年青人心原性中风中40％是心原性栓子。
（四）高血脂
高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素，低胆固醇是脑出血的危险因素：
1．高血脂传统的被认为是心脑血管病的危险因素。
2．最近对缺血性中风的研究证实：血清胆固醇和缺血性中风轻微相关；胆固醇水平和颈动脉粥样硬化程度和斑块的厚度相关。
3．一项meta－analysis (450 000人)未发现胆固醇和中风有关；降低血清胆固醇（通过改善饮食或药物）不能减低中风的死亡率和发病率（中年男性）。氯贝丁酯（clofibrate）似增加死亡性中风的危险，但机制不详。
4．很多报告总胆固醇和脑出血呈负相关。
5．多危险因素的干预试验（MRFIT）发现：高胆固醇和缺血性中风有直接的关系，特别是男性高血压患者；低胆固醇和脑出血发生率高有直接关系，特别是舒张压>90mmHg的男性。
6．最近发现（东方人）：高动物脂肪和胆固醇摄入的人群伴随脑梗塞死亡危险性下降（日本）。
7．旁证：
1）高胆固醇中风预后好。
2）高胆固醇保护脑缺血和癫痫。
3）机制：胆固醇是细胞和细胞器膜的主要成分，胆固醇缓冲物中和部分自由基，限制梗死病变的扩大，增加细胞恢复的能力。
4）治疗儿童顽固性癫痫应用致酮饮食（Ketogenic diet）时，造成血清总胆固醇的增高。卡马西平(carbamazepine) 也造成血清的胆固醇增高。此种情况造成的胆固醇增高被认为是“副作用”或“不良反应”，而且其有直接的抗癫痫效应。这也解释高胆固醇有保护中风－相关癫痫发作的机制。癫痫和脑缺血有同样的发病机制，诸如兴奋性毒性（excitotoxicity）机制，任何物质，如胆固醇阻止“兴奋性毒性雪崩”的进展则会出现“双重”效应。
8．他汀类（Statins）： (3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A，HMG -CoA) 还原酶的抑制剂治疗未报告有脑出血增高可能和statins的非降脂效应有关，证实其对内皮功能，炎症，巨嗜细胞，LDL氧化阻力和组织能力，平滑肌细胞增值，血栓形成皆有保护效应。
9．但见于高胆固醇对颈动脉粥样硬化、心血管病和缺血性脑血管病的发生和发展有关，过高的胆固醇水平应予治疗，以维持在正常水平为宜。
（五）糖尿病
1．糖尿病、高胰岛素、胰岛素抵抗和代谢性综合征：“胰岛素抵抗”（2型糖尿病，非胰岛素依赖型糖尿病）在糖尿病的病理生理中所起的作用远比“胰岛素缺乏”更复杂。“胰岛素抵抗”是一些无关疾病的危险因素和病理生理的触发因素，这些疾病有高血压、高血脂、多囊卵巢和肥胖等疾病，这些代谢性危险因素积聚在一起是最大的危险因素。
2．糖尿病是中风的独立危险因素，相对危险增加1.8-6倍。
3．糖尿病和高血压并存患者：成人2型糖尿病的高血压发生率为40－60％，二者的联合增加糖尿病的合并症，包括脑梗死。二者并存患者，严格控制血压（平均血压144/82mmHg）比不严格控制的患者（154/87mmHg），中风相对危险性下降44%。
4．改良血糖控制对中风的危险性无改变（9年随访），但其能减低1型糖尿病患者的微血管合并症（肾病、视网膜病和周围神经病）。
5．推荐糖尿病患者（1和2型）应认真控制高血压；推荐控制血糖以减少微血管的的合并症（肾、视网膜和周围神经病）。
6．不推荐强化血糖控制：近期低血糖的发作可造成“低血糖不感知”（hypoglycemia unawareness）和“低血糖－联合的自主神经衰竭（hypoglycemia-associated autonomic failure）。二者是运动－相关的和睡眠相关的（exercise-related and sleep-related）。
（六）肥胖
一般说肥胖易发中风和心血管疾病，特别是合并有高血压、高血糖和高血脂时，以及睡眠呼吸暂停综合征。肥胖的疾病危险性(高血压、脑血管病和2型糖尿病)，不只决定于BMI（body mass index ＝ 体重/身高2 = kg/m2），更决定于腰围，以此为指标将超重和肥胖分成不同的级别以指导采用不同的治疗方案，包括改善生活方式，特别是饮食和运动，以及手术治疗。
(七)代谢综合征
也曾称作胰岛素抵抗综合征（insulin resistance syndrome）和X综合征（syndrome X)：原有动脉硬化血管性疾病的患者，不论有无糖尿病，若有代谢综合征都将增加TIA和缺血性卒中的危险。女性似更明显。
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