1概述(Outline)
颈椎病是中老年人的常见病。据统计，50岁以上的人群中颈椎骨质增生者占50％，65岁以上者中占75 %，足见本病的普通性。但对于颈椎骨质增生等退行性改变与神经系统病损之间的确切关系，直到1952年Brain，Northfield和Wilkinson对大宗病例经过仔细的研究分析后，才有比较深刻的认识。70年代以来，影像学的发展使颈椎病的诊断得以简化，人们对其发病机理和临床表现的认识逐步深入，手术方法和器械的不断改进可使大部分颈椎病人得到合理恰当的治疗 摘自： 医 学教 育网www.med66.com 。
2病因(EtiologY)医学教育网
颈椎是人体脊柱中活动度最大的部分之一，由于长期大量的活动和劳损，容易引起退行性改变。这种退行性改变常常起源于椎间盘。10岁以前，髓核呈椭圆形，椎体间相互分开，钩突与椎体间有神经中央软骨结合(neurocentral synehondrosis)间隔，钩突上方的纤维环中仅有血管和结缔组织。20～30岁期间，髓核开始变平，纤维环外膨，钩突上方出现裂隙，逐步向中央发展，裂隙的表面光滑，透明变性，但尚未形成真正的滑膜关节。这种变化最容易出现在活动度最大的椎间盘(C5／C6)。随年龄增长，髓核日渐干燥皱缩甚至消失，椎体逐步靠扰，骨赘开始形成。至70岁前后，椎间盘的纤维软骨组织消失，椎间隙进一步狭窄，骨赘更加明显，邻近椎间隙的椎体硬化(图40―3―1)。
3病理(Pathokogy)
颈椎病是在颈椎间盘变性、骨质增生和韧带肥厚等病理改变的基础上，继发脊髓和神经根损害的。产生神经损害的原因与下列因素相关：
(1)椎间盘变性
如上所述，颈椎病的病理基础是椎间盘变性、反应性骨质增生、关节突肥大和黄韧带肥厚，其中最关键起“催化”作用的因素是椎间盘变性。间盘变性进展缓慢，常无症状，但可因外伤而诱发或使症状突然加重。变性始于髓核，随年龄增长，因逐步失去水分，蛋白质和粘多糖而皱缩、纤维化并失去弹性。与此同时，纤维环松弛，主要不再起限制髓核外膨的作用，而承受重力，结果其内层断裂，外层外膨。
(2)骨质改变医学教育网
椎间盘变性导致骨、关节增生和颈椎动力学的改变。间盘组织的微小破裂(microffractures)和动力学改变引起软骨板边缘的骨质增生。如果病变椎间隙融合，其邻近椎间隙的伸屈活动势必增加，从而促成半脱位和进一步的退行性改变。此外，由于病变椎间隙变窄，钩椎关节承受更多的重力，加速骨赘形成。椎体后缘、钩椎关节和椎间关节的骨质增生及黄韧带、椎板的肥厚，可以压迫脊髓、神经根、椎动脉或根动脉。脊髓受压严重者，前角神经元消失，神经纤维有脱髓鞘改变，有时形成空洞。神经根受压严重时亦可发生变性，导致其支配肌肉的萎缩。
(3)椎管狭窄
椎管管径在颈椎病的发病机理中起重要作用。正常人C3～C7椎管的前后径平均为17mm，即使有较明显的椎体骨质增生，亦未必引起脊髓受压的症状。但如果前后径<13mm，轻度的骨质增生就可引起脊髓损害。若<10mm，则几乎均有脊髓损害症状。
(4)动力因素资料来源 :医 学 教 育网
颈部是活动的，因此，静止状态下摄取的影像学资料不能说明全部问题。事实上，颈椎病人头颈部伸屈时，椎体间发生相对滑动。伸展时，上位椎体的后下缘靠近下位颈椎的椎板，且稍向椎管内滑入，使椎管前后径缩小1～2mm，加之脊髓本身缩短增粗，使椎管内的缓冲空间更小；屈曲时，颈椎增长(Breig证实，从过伸到过屈，颈椎长度增加2．8cm)，脊髓受到牵张变细，且与椎体后缘的骨嵴接触更紧。
(5)血管因素
C4以上脊髓的血供，主要来自双侧或单侧颅内段椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉，C4以下的颈髓则主要接受来自颈段椎动脉发出的根动脉的供血。一般根动脉仅供应神经根、神经节和硬脊膜，真正参加中下段颈髓供血者仅2～3支，其中，以C5／C6间的根动脉最为重要。正因为C5～T1脊髓的供血完全来自根动脉，所以一旦根动脉在椎间孔处受挤压，就可引起脊髓缺血。显然，椎体后缘骨嵴压迫脊髓前动脉或椎管后部结构压迫脊髓后动脉亦可引起脊髓缺血。脊髓的静脉与动脉伴行，向上汇入椎管内和椎间孔附近的静脉丛。从理论上讲，静脉受压也可引起脊髓损害。
此外，钩椎关节的骨赘刺激压迫椎动脉可引起椎基底动脉供血不足。
(6)脊髓损害
在尸检中，几乎所有的脊髓型颈椎病人的颈髓都有变形，尤其在颈膨大处。最常见的是变平和压痕；后索和侧索髓鞘苍白，胶质增生，后索的改变以受压平面以上较明显，而锥体束的改变以受压平面以下为严重；中央灰质或白质可有局限性坏死，甚至形成空洞。
4临床表现(Clinical manifestation)
(1)神经根症状
钩椎关节或椎间关节的增生及椎间孔附近的软组织肥厚和纤维化均可压迫神经根，而出现肩、臂、手指的麻木或疼痛，疼痛多呈烧灼样或针刺样或电击样，头颈部活动、咳嗽、打喷嚏时加重。沿上肢纵轴可查出与神经根分布一致的感觉减退区、肌无力、肌萎缩、肌束震颤和腱反射减弱或消失。
(2)脊髓症状
椎体后缘的骨嵴和椎板或黄韧带肥厚可分别从前、后方压迫脊髓。前方中线部的压迫多引起脊髓横贯性损害，出现受累平面(上肢)的下运动神经元瘫痪和受累平面以下(躯干和下肢)的上运动神经元瘫痪及感觉障碍。前方外侧部的压迫可出现脊髓半侧损害综合征。脊髓后方受压时可出现类似症状，但以感觉障碍较明显。病人最早出现的症状多为下肢无力和僵硬，行走困难，尤其是上楼时。步态不稳、感觉异常、胸腹部紧缩感、手肌萎缩、活动笨拙常见。后期可出现括约肌功能障碍。查体可发现受累平面的肌萎缩和腱反射减弱，及受累平面以下的肌张力增高、腱反射活跃和病理反射，伴有感觉减退。
少数病人以运动障碍为主，感觉症状很轻甚或缺如，有的病人则可能仅有感觉障碍。然而这类病人毕竟少见，诊断时需慎重。
颈椎病人的脊髓症状多呈缓慢进行性加重，但有部分病人可突然发病。Ferguson和Kaplan指出，这类病人的特征为：出现急性或亚急性脊髓损害征象，无颈部或上肢疼痛，脊髓造影无明显梗阻，手术效果不佳。其原因是供应脊髓的根动脉或脊髓前动脉受压导致的脊髓缺血。这种因血管因素所致的脊髓损害病人的另一个特征是，受压平面与临床症状平面不一定相符。
(3)椎动脉症状
颈椎关节的骨赘可刺激压迫椎动脉而造成动脉痉挛狭窄甚至闭塞，出现椎基底动脉供血不足症状：头晕、耳鸣、恶心、呕吐、晕厥等。供血不足症状常在头颈部向某一方向旋转时出现。
需要指出的是，单侧椎动脉受压未必出现症状，只有当对侧椎动脉由于先天(发育不全或缺如)或后天(粥样硬化、骨赘压迫等)因素亦狭窄或闭塞时，方能引起脑缺血。
(4)颈交感神经症状
交感神经与脊神经、椎动脉关系密切，颈神经中有灰交通支(近来的研究证明，C4～8脊神经中也有白交通支)，椎动脉周围有交感神经丛。当神经根或椎动脉受到刺激或压迫时，可反射性地刺激交感神经而出现霍纳氏综合征、心率异常、肢体发凉疼痛、多汗和少汗等症状。
(5)其他
由于颈椎间盘退化，颈椎关节周围韧带松弛，颈椎活动度增加，容易引起肩颈部肌肉劳损，出现局部疼痛不适和颈部活动不灵活。椎体前缘骨质增生有时可引起轻度的下咽困难。
由于骨质增生等退行性改变的部位和受累结构不同，颈椎病人可出现不同的临床表现：既可单独出现上述某一组症状而分别称为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、颈型和食道型；也可同时出现2组或3组症状而称为混合型，其中以神经根型和脊髓型的混合最为多见。
5诊断(Diagnosis)
从外科治疗角度出发，颈椎病的诊断至少应该解决3个问题：①是否颈椎病?②属于何种类型?③脊髓、神经根、椎动脉等在何平面受累?要解决这些问题，必须依靠详尽的询问病史和认真的体格检查，还要依靠下列影像学诊断技术。
(1)颈椎X线平片
是颈椎病人的常规检查，一般需摄正位、侧位和左右斜位片，必要时加摄颈部前屈和后伸时的侧位片。正位片可能见到椎间隙狭窄，钩椎关节骨质增生，椎弓根增粗。侧位片可发现颈椎生理前突消失，椎体前后缘形成骨唇，椎间隙狭窄和椎管狭窄。斜位片可判定椎间孔的情况。前屈和后伸侧位片可了解颈椎的椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生(b)斜位：C4／C5，C5／C6，C6／C7，椎间孔狭窄
(2)脊髓造影
拟诊为脊髓型和(或)神经根型的颈椎病人可作脊髓造影。前者可见造影剂柱前缘和(或)后缘有明显压迹，有时在椎间隙平面造影剂完全梗阻。后者可见单侧或双侧神经根囊不充盈。根据脊髓造影也可测得椎管前后径和横径(图40一3―3)。
(3)椎动脉造影
仅用于椎动脉型颈椎病的诊断。在旋转病人头颈部的情况下注入造影剂，注意有无椎动脉受压移位、狭窄甚至闭塞。
(4)CT
可清晰显示椎体前、后缘的骨赘，硬脊膜囊、脊髓、神经根的受压部位和程度，测得椎管前后径和横径，还能了解椎间孔和横突孔有无狭小，椎板有无肥
(5)MRI
是迄今为止对颈椎病最有价值的诊断手段，它能显示颈椎和颈髓的全貌，揭示颈椎病的发展过程及影像学检查所见与临床表现的关系。颈病病的典型MRI表现为：椎间盘变薄，信号降低不均匀，内有裂缝或点状低信号；椎体后缘骨嵴呈低信号从前方压迫硬脊膜囊和脊髓；黄韧带、椎板肥厚从后方压迫硬膜囊和脊髓；颈椎生理前突消失；因静脉回流受阻，有时在椎体后方出现细线状高信号；脊髓损害严重者可见萎缩、坏死和空洞(图40―3―5)。
为对颈椎病人的神经功能有个比较恰当的评估，Nurick(1972)将颈椎病分为6级：O级――虽有自觉症状，但尚无脊髓受累的依据；1级一一脊髓受累，但步态正常；2级――步态轻度异常，不影响工作；3级――步态异常，影响工作；4级一一需扶持方能行走；5级――不能行走。1985年日本矫形科学学会(JoA)提出的脊髓功能评分表(表40一3―1)，不仅包括下肢运动功能，还包括上肢运动、感觉和膀胱功能，因而比较全面客观。它还可用以判断治疗效果。
6鉴别诊断(Differential diagnosis)
(1)神经根型颈椎病需与下列疾病鉴别
1)颈肋和前斜角肌综合征：病人年龄较轻，主要表现为臂丛下干受压的症状，如上肢内侧麻木，小鱼际肌和骨间肌萎缩。因锁骨下动脉常同时受压，故患
肢苍白、发凉，桡动脉搏动减弱或消失。Adson试验(头转向患侧，深吸气后暂时憋气，桡动脉搏动减弱或消失)阳性。颈部摄片可证实颈肋。
2)椎管内髓外硬脊膜下肿瘤、椎间孔及其外周的神经纤维瘤、肺尖附近的肿瘤(Pancoast tumor)均可引起上肢疼痛。颈椎摄片可能发现椎管内占位病变征象和椎间孔扩大而无颈椎退行性改变，CT或MRI可直接显示肿瘤影像，Pancoast tlamor病人还伴有霍纳氏综合征。
3)神经痛性肌萎缩：常累及C5分布区，引起严重的疼痛，肩部肌肉无力和萎缩。但感觉障碍较轻，症状常能较快缓解，且一般不累及颈部。
4)心绞痛：疼痛可放射至上肢和肩颈部，但多为发作性，口服硝酸甘油片等能缓解，病人有冠心病史，一般不难鉴别。
5)肌腱套综合征(rotator cuff syndrome)；主要表现为肩外展无力和外展超过30。以后的疼痛，肌腱局部有压痛，不同于神经根性疼痛。
6)风湿性多肌痛(polymyalgia`rheumatica)：类似臂丛神经痛，但不伴运动障碍。
(2)脊髓型颈椎病应与下列疾病鉴别
1)肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫为主，无感觉障碍，且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状。
2)多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状，膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前。
3)椎管内肿瘤：可发生于任何年龄，症状发展较快。各种影像学检查有助于鉴别。
4)脊髓空洞：主要表现为感觉障碍，运动障碍出现较晚。MRI可清晰显示脊髓中央管增粗。
椎动脉型颈椎病比较少见，需与其他原因引起的椎基底动脉供血不足鉴别，如椎动脉粥样硬化和发育异常等。椎动脉造影是最可靠的鉴别方法。
7治疗(Treatmerlt)
(1)非手术治疗
适用于无神经功能障碍，或功能障碍较轻、稳定者，以及虽有症状但影像学检查无明显异常者。
1)颈部制动：佩带颈领以限制颈部活动，对缓解因颈部活动所致的疼痛有效。亦常用于术后颈部的固定。当然，依靠颈领制动是相对的，即使硬质颈领，减少颈部活动也不会>70％。事实上，对急性发病者，卧床休息，垫以适当的软枕，可能是最好的方法，因为至
少可以避免重力的影响。
2)头部牵引：对减轻神经根症状有一定作用。多用颌枕带牵引，病人取坐位或卧位均可。牵引重量从4kg逐渐增至8kg，每天牵引1～2次，每次1～2h，2周为一疗程。
3)其他：如热疗、按摩，酌用消炎止痛剂等。
(2)手术治疗
无论脊髓型、神经根型抑或椎动脉型颈椎病人，凡症状持续存在或进行性加重，有明显神经功能障碍，影像学检查确定诊断，非手术治疗3～6个月无效者，应考虑手术治疗。
手术部位和手术人路的选择，主要取决于根据临床表现和影像学检查确定的脊髓和(或)神经根受压的部位及范围(表40一3―2、表40～3―3)。
1)Cloward前路减压融合术：适用于压迫因素来自前方且受累平面在3个以下的脊髓型和(或)神经根型颈椎病。病人取仰卧位，在相当于病变平面的右颈部作一4～5cm长的横切口，或沿胸锁乳突肌前缘作斜切口。于胸锁乳突肌、颈动脉鞘(外侧)与气管、食道(内侧)间抵达椎体前面。在估计的椎间隙内刺入一针头，深度不可超过1．5cm，摄水平侧位X片确定位置后，用Cloward钻在病变间隙钻孔，逐步磨除病变间盘组织和上、下位椎体，直至残留薄层骨皮质，再在 手术显微镜下用高速磨钻逐步磨除(图40一3～6)，露出后纵韧带。最后用Cloward取骨环钻从髂嵴下钻取一直径相当的圆柱形骨块，植入椎体问的圆柱形减压孔中。
2)Smith―Robinson前路融合术：与Cl0ward手术的适应证相仿，唯更适用于需多平面融合而椎体较小者，及椎体后缘骨嵴不甚明显者。手术切口、显露和定位方法同上。先切除病变问盘，再用磨钻磨除部分相邻椎体，形成上下至少5mm高的骨槽，向后直至椎体后缘，但后缘骨嵴不予处理。用骨凿从髂嵴凿下大小相当的马蹄形(楔形)骨块，植人骨槽(图40一3―7)。
3)椎体次全切除植骨融合术：椎体后缘骨嵴明显，脊髓和(或)神经根受累平面在3个以上者宜取本术式。一般取右胸锁乳突肌前缘斜切口，显露和定位方法同．Cloward手术。用Cloward钻在病变椎间各钻一孔，再用咬骨钳咬除相邻钻孔间的椎体。在手术显微镜下用高速钻磨除残留的椎体及其后缘的骨嵴，形成一长方形骨槽，直至显露后纵韧带。从髂嵴凿取一相当的长条状骨块，植人骨槽(图40一3―8)。
4)颈椎管扩大成形术：适用于先天性椎管狭窄和广泛的连续型后纵韧带骨化。病人俯卧或侧卧，取项部中线直切口，显露全部颈椎的棘突和椎板。用高速钻自上而下紧邻关节突逐一磨开一侧椎板；另一侧的椎板仅磨开后面骨皮质，前面骨皮质保留。在每个棘突基部钻一小孔，每孔中穿过一粗丝线。切断上、下端的棘间韧带和黄韧带。用剥离子伸入完全磨开侧的椎板深面，轻轻上撬，将数个椎板一起撬向背侧。穿过棘突基部钻孔的缝线分别缝扎在相应的关节囊上，保持椎板断端背移10～15mm(图40一3～9)。
8 并发症和后遗症(ComplicatiOIlS and sequela)
在前路手术中，可能损伤喉返神经、食道，偶尔还可因颈椎侧弯，椎动脉侵入椎体，或钻孔位置不当而损伤椎动脉。切除椎体后缘或钩椎关节骨赘时，可能损伤脊髓和(或)神经根，或撕裂硬脊膜。凡植骨者，可能发生植骨块脱出、不融合及邻近椎间隙退行性改变加速。多平面融合后，颈部运动范围会受到影响。
广泛椎板切除后常可并发颈椎后凸畸形，故目前已很少施行。椎管扩大成形无椎板切除之弊端，但可能影响颈部的旋转和侧曲。
9预后(Prognosis)
Clarke和Robinson(1956)观察分析120例脊髓型颈椎病人的自然病程，75 %的症状和体征呈发作性加重，20％呈缓慢进展，5 %呈急性发病，迅速进展至一定程度后趋于稳定。5％的病人因颈椎病直接致死，死因为肺部和尿路感染。他们的结论是：虽然多数脊髓型颈椎病进展缓慢，但预后不佳，很少有真正的改善和自愈。Lees和Turnet对51例神经根型颈椎病人随访2～19年，其中，45％仅有1次发作，30 %的症状呈间歇性，25％的症状持续存在。
颈椎病的手术疗效与病程、病情、年龄、受累平面和手术方式等因素相关。至于手术方式与疗效的关系，不少学者作了比较研究。1985年Yonenobu分析椎板切除、前路融合和椎体次全切除治疗95例多平面脊髓型颈椎病的效果，证实椎体次全切除明显优于椎板切除，也优于前路融合，但椎板切除与前路融合的效果相仿。}lerkowitz(1988)分别采用Smith―Robinson前路融合、椎管扩大成形和椎板切除治疗45例多平面神经根型颈椎病，临床优良率分别为92％，86％和66％。当然，因为影响手术疗效的因素很多，而上述比较研究又均是回顾性的，在比较各种术式的效果时，很难保证其他因素相同，所以在目前常用的手术方式中还难以断定究竟哪一种术式更好：因而，在临床工作中，还是应该根据病人的具体情况，
选用适当的手术方式。
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