病员：许＊＊，男，62岁，新都万和人，教师，因上腹胀满不适半年，曾先后到省内多家大医院就诊，作过胃镜5次，病理检查2次，化验、B超多次，均诊断为慢性萎缩性胃炎伴幽门螺旋杆菌（＋＋），一直按慢性胃炎行内科姑息治疗。病人自述花去数万元医疗费，疗效不佳，食欲越来越差，食量显著减少，每日不足3两，上腹胀满加重，夜间不能入睡，在两月之内体重减轻近30市斤。曾对治疗丧失信心，企图放弃治疗。后经人介绍来院就诊，门诊查体：慢性病容,痛苦表情，贫血貌上腹膨，胃界明显扩大，有震水音，CT扫描证实有胃重度膨胀伴潴留 资料来源 :医 学 教 育网 。胃镜检查符合慢性胃炎表现。于2006年5月下旬收入住院治疗。入院诊断：慢性萎缩性胃炎伴幽门梗阻。经充分准备于2006年5月30日在全麻下作了胃――空肠吻合手术治疗，术后4天开始排便，开始进食流质饮食，便每当进食4――6小时之后，即大量呕吐胆汁样胃内容物。每次量少则500ml，多达1500ml以上在4天之内呕吐7次之多，但下腹软、无胀无痛，不排大便，化验血检查发现严重低氯、低钠、低钾，严重脱水。病情 十分危重，今提出请大家讨论诊断及处理意见：
请大家勇跃发言
医学教育网
手术记录
病人姓名：许正章，男，63岁，新都区万和2组。
手术日期：2006年6月8日上午9――12时。
术前诊断：
1、 萎缩性胃炎伴幽门梗阻；2、胃――空肠吻合术后，空肠输出袢前壁，大网膜粘膜连压迫梗阻伴胃储留；3、慢性胃扩张。
术后诊断：同术前诊断医学教育网
手术名称：
1、 剖腹探查术；2、空肠输出袢前粘连解脱术；3、空肠输入袢远端切断封闭术；4、空肠输入袢近端与空肠输出袢端侧吻合术（Roux-y术）；5、腹腔转正置管引流术。
手术中探查发现：
1、 胃――空肠袢式吻合术后吻合通畅；2、[4、5]全胃极度扩张幽门梗阻；3、空肠输入袢偏长（约5cm），肠管充盈，有胆汁样液潴留；4、[2]空肠输出袢前壁被网膜粘连压迫，肠管腔梗阻、塌陷；5、[1]吻合口输出袢右侧角有系膜粘连扭转折并向胃肠吻合口后下方牵拉，导致输出袢肠管口狭窄；6、[4]胃肌壁变得极度菲薄；7、腹内其余脏器未见异常。资料来源 :医 学 教 育网
手术程序：
1、 仰卧位在气管内插管全麻下施术；2、经上腹原切口入腹探查发现如上所述；3、解脱粘连之网膜，将空肠输出袢右上角之扭折复位，将胃管放入输出袢内约6cm；4、切断输入袢封闭远端，近端与输出袢行端侧吻合（Roux-y）；5、用生理盐水1000ml灌洗腹腔，再用低分子右旋糖苷500ml浸泡；6、腹腔置引流管一根，引出体外，清理腹腔，常规关腹。
手术历时3小时零30分钟，手术进行顺利，术中输血200ml病人生命体重平稳，麻醉清醒后，拔管，推送病人入病房ICU动态观察。
第一次胃――－空肠吻合术后探查发现；下列所指○1○2○3○4○5示（图RIMG0084.JPG）
第二次改行胃――空肠Roux-y术：由1个通道变成两个通道下示○1○2（图RIMG0085.JPG）
本案例的经验和教训
四川大学华西医学中心 医学博士、教授 张泮林
1、 对疑难病案要利用临床一手资料全面考虑，综合分析最终判断，抓住主要矛盾，当机立断解决问题，要独立思考不能盲追随，更不能怕麻烦而消极应付，本案例的梗阻矛盾就在幽门梗阻，营养紊乱，不解决梗阻一切治疗都会无效，最终全身衰竭。不能盲目跟风，不能粗枝大叶。
2、 诊断明确、手术指针鲜明，就应当机立断，抓紧时机创造条件尽早施术解除梗阻以打断病理转归中的恶性循环（即用手术手段增加一个消化道的通路（胃空肠袢式吻合或Roux-y术）。
3、 手术中精心设计、精细操作，保证吻合口通畅，并留有余地，选用了结肠前胃――空肠近端对大弯吻合，给第二次手术创造了条件。
4、 手术后的密切观察，精心治疗和护理是成功又一重要环节，给第二次行急症手术奠定了基础，找到了依据。
5、 加强医患沟通取得了家属和病人的理解，支持和配合，获得了一定的经济支持和必治的物质基础，保证了治疗的需要。
6、 从技术层面上来看，胃――空肠吻合术Roux-y术优于袢式吻合。第二次手术将胃管送入空肠输出袢有利于术后肠道灌注营养，有利于减轻胃的压力。术后保留至少10――12天方能拔除。
7、 要知难而进不能不负责任而轻易放弃，要敢于承担风险。顶着压力坚持负责到底，用治疗效果来证实诊断和手术是正确的。
8、 对这种病人的治疗每天都要算营养账，四个有效:○1支持；引流；反抗感染；水盐平衡，这是治好疾病的保证。
9、 手术如能一次成功，打击越小越好，但如病情转变需要二次手术，应抓紧创造条件尽早施行。
10、 对疾病的诊断和认识最忌粗枝大叶，不负责任，不能盲目崇拜“大医院”、“大医生”要细心观察，反复询问、经常检查、动态监测，在病情不断变化中提出问题，开展会诊乃至全院性大讨论，以集思广益，找出答案，时刻保持清醒的头脑，主治者做到心中有数，掌握治疗的主动权，最终使病人转危为安，治愈疾病。
11、 对病人从精神上加以鼓励，多开导多谈心，消除顾虑，建立信心，让其心悦诚服地与医生配合治疗。
12、 在生活上要关心病人及家属的处境和困难，真心把㑙 们当朋友、战友和亲人，关心他们的经济安排，生活所需，如一杯牛奶、一盒饭、一趟车、一片药，让病人感受到医务人员的关心和温暖。
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