成人Still病(Adult Onset Still’s Disease，AOSD)是以发热、皮疹、关节痛/炎为三大临床表现，常有网状内皮系统（RES）累及（如咽峡炎、淋巴结、肝脾肿大），以急性时相反应为突出的实验室特征（白细胞、血清铁蛋白增高）的系统性风湿病。从1897年病理学家George F. Still首先报道了后来以他的名字命名的“全身型”幼年性类风湿性关节炎（JRA），到1971年Eric Bywaters正式定名本病，至今我们对AOSD仍然知之甚少——AOSD的发病机理还不清楚，诊断目前还是排除性的，仍然主要还是经验性的治疗。
1． AOSD的诊断标准与临床特征复习
AOSD诊断主要参照Cush标准和***标准［1-2］。Fautrel等［3］晚近提出了一个新的AOSD分类标准，将发热≥39℃、关节痛、咽峡炎、一过性皮疹、中性粒细胞≥80％、糖基化铁蛋白≤20%列为主要标准；白细胞≥10000／mm3，固定的斑丘疹作为次要标准。认为≥4条主要标准，或3条主要标准＋2条次要标准就可诊断本病，且无须排除其他疾病。
对诊断标准恰当的运用首先建立在对疾病特征的准确把握。AOSD的各种诊断标准均不能离开其临床特征：发热、皮疹、关节痛/炎是本病的三大临床表现。其中发热>39℃者占83-100%，有66%的病人热峰>40℃，且多为单峰热，通常持续2-4小时，热退后体温正常或低于正常，此期间症状逍遥。正如Fautrel新标准所指出：AOSD的皮损可分为典型与不典型两种。典型皮疹为橙色、肉色、淡红色的斑丘疹，通常不痒；多与发热相伴，而呈一过性；机械刺激可诱发（Koebner’s Phenomenon)。不典型的皮疹可以是固定的、瘙痒性的、慢性荨麻疹样的皮损。AOSD皮疹的病理表现多为血管周围单核细胞浸润，虽无特异性但有助于排除其他疾病。AOSD的关节炎可以被全身症状掩盖，起病可无关节症状，可仅有1个、数个、多个关节累及，大、小关节均可累及，可为游走性，其滑液呈炎性改变。X线显示关节软组织肿胀、骨质疏松，可以有腕关节骨质侵蚀/融合（50%），跖骨侵蚀（20%），和颈椎累及（10%）。
AOSD的另一组临床表现是存在RES累及。主要表现在咽峡炎，查体可见咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体肿大，但咽拭子培养无致病菌，抗菌素治疗无效。还可有淋巴结肿大，肝脾肿大，浆膜炎，腹痛。其中肝脏受累常见［4］，表现为肝肿大（47%，n=17)，AST和ALT升高（76%，其中转氨酶升高2-5倍者占65%；超过5倍正常上限者占12%)，也可有γGT和AKP升高（65%），LDH升高（35%）。AOSD的肝损80%以上是可逆的，平均恢复期（无论治疗与否）约为18天。
急性时相反应是AOSD的实验室突出表现。主要为白细胞增高(通常增高范围1.2-4万/mm3)，其增高很少超过5万/mm3，应不会超过10万/mm3。多有血小板和血沉的增高（后者多>50mm/1小时末)，C反应蛋白增高（可高出正常10倍），血清铁蛋白增高，其他的急性时相反应还包括，血浆铜蓝蛋白的升高［5］，作为负性急性时相反应的白蛋白减低，补体增高，γδ+T细胞增加等。正如Fautrel新标准所指出，AOSD的中性粒细胞增高较白细胞增高更为特异，即AOSD不会表现为淋巴细胞性类白反应（如病毒感染），不会为单核细胞性类白反应（如结核感染），不会为嗜酸性粒细胞性类白反应（如过敏性疾病、寄生虫感染、血管炎、淋巴增生性疾病），不会为嗜碱性粒细胞性类白反应（如骨髓增生性疾病）。其NAP积分应增高。AOSD的骨髓象表现为［6］粒系增生活跃（100%，n=12），骨髓造血组织增生活跃（75%），可有反应性组织细胞增多（25%)，反应性嗜血细胞增多（16.7%) ，反应性浆细胞增多（8.3%)的表现。血清铁蛋白（SF）在AOSD的诊断中越来越得到重视[7]：超过正常值5倍以上应考虑本病的可能，不到半数的病人SF可超过正常上限的10倍，而糖基化铁蛋白（<20%）似乎对于AOSD更为特异，值得国内风湿界的重视。另外，AOSD的转铁蛋白饱和度（平均9.1%）也较正常对照为低（17.8%）［8］。
2． AOSD排除性诊断问题
自***标准明确指出AOSD需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病以来［2］，多数学者目前仍倾向AOSD还不能摆脱排除性诊断。作为占发热待查（FUO）5%的AOSD，应当从FUO的角度入手进行鉴别[9]。AOSD应首先与表现为白细胞减少（粒缺）的FUO；免疫功能低下者（如HIV感染者，肿瘤、自身免疫病、器官移植而使用免疫抑制治疗者，终末期肾病，糖尿病）的FUO；院内发生的FUO；老年人的FUO[10]鉴别开来。AOSD应当属于经典的FUO，部分病人可属于周期性发热（病程>6个月）的范畴。在亚洲地区而言，经典FUO的三大类疾病中（感染、肿瘤、风湿病），AOSD首先需要进行鉴别的分别是结核、淋巴瘤和血管炎。
近十年又涌现出许多新认识的发热性疾病，进一步增加了AOSD鉴别诊断的难度。作为举例，如Schnitzler综合症[11]：表现为慢性荨麻疹样皮疹伴IgM型M蛋白，有间歇性发热，关节痛或骨痛（X线可有骨硬化），肝脾淋巴结肿大。也存在白细胞、血沉的增高。本病15%在20年中演变为淋巴系统肿瘤。再如Sweet综合征：即急性发热性中性粒细胞性皮病，临床特征为急性的高出皮面的痛性红斑、结节，分布于肢体、面部、颈、躯干。有发热和外周血中性粒细胞增加；真皮大量中性粒细胞浸润而无血管炎证据；20%有多为自限性的急性多关节炎。本病15%合并于肿瘤，其中主要是血液系统肿瘤和骨髓异常增生综合症。非甾类抗炎药（NSAIDS）和激素有效。另有一类被称为自身炎症反应性疾病（autoinflammatory disorders），其中以肿瘤坏死因子受体相关的周期热综合症（TRAPS，TNF receptor-associated periodic syndrome）为代表[12]。TRAPS在1999年首先被发现，全世界迄今共报道140余例。本病无种族限制倾向，在国内可能因尚未被广泛认识，故迄无报道。已报道的TRAPS男女比例接近，中位数发病年龄为3岁（从2周龄到53岁），但可以成年发病；通常有家族史，但可以散发。以反复发热、皮疹、关节肌肉疼痛、胸腹部疼痛、结膜炎、眶周水肿等为主要表现。白细胞、血沉、C反应蛋白、血清铁蛋白等急性时相反应指标均增高。淀粉样变是主要预后不良的并发症，激素、NSAIDS有效，但不改变预后，秋水仙碱无效。有报道TNF可溶性受体Etanercept（25mg，或0.4mg/kg，每周2次，疗程9个月）可控制病情。上述疾病的临床表现不易与AOSD区分，值得警惕。
3． AOSD的治疗与预后
AOSD常用的药物有NSAIDS、糖皮质激素、改变病情抗风湿药（DMARDS）等。NSAIDS可减轻症状，但绝大多数病人需要激素治疗（其中1/3病人需要60mg/d以上的剂量)。常用的DMARDS包括：甲氨喋呤（MTX），硫唑嘌呤，环孢素（CsA），还可考虑来氟米特，霉酚酸酯，静脉用丙种球蛋白（IVIG）等。AOSD的治疗还主要是经验性的，缺乏循证医学的有力指导。目前已有的临床试验均为小样本、开放、非对照研究或回顾性研究：如激素＋小剂量MTX （n=26，回顾性研究）[13]，IVIG（n=7，开放、非对照研究）[14]，CsA （n=6，开放、非对照研究）[15]。抗TNF生物制剂可能用于AOSD的治疗，但效果并不容过于乐观。一项Etanercept治疗AOSD的开放、非对照研究[16]，入组的12例病人均对传统治疗反应不佳，最多1例曾用过6种DMARDS。结果显示其中7/12病人可以达到ACR20, 4/7达到ACR 50，2/4达到ACR 70的疗效。但是本研究12例中仅有3人入组时有系统性表现（发热、皮疹），Etanercept仅对3人中的1人有效。因此，Etanercept可能主要有助于解决关节炎问题，而不是解决系统性炎症反应。
治疗AOSD通常达到临床和实验室指标缓解的中位数时间为10个月；达到缓解停药的中位数时间为32个月。总体而言，AOSD的1／3呈自限性（6－9个月内缓解不再发），1／3反复发作（后续发作通常较初发为轻），1／3演变为持续性慢性关节炎（全身症状少）。AOSD的总体预后较好，5年存活率可达90-95%。经报道的主要死亡原因包括：感染、肝功能衰竭、淀粉样变、急性呼吸窘迫综合症、心衰、肺癌、癫痫持续状态、血液系统病变（播散性血管内凝血，血栓性血小板减少性紫癜）［17］。
4． AOSD的发病机理研究
AOSD存在突出的急性时相反应，有包括IL-1，TNF，IL-6，IL-18，IFN等多种细胞因子的异常表达，但其发病机理尚不清楚。目前倾向AOSD并非仅为Still病的成人型，两者之间从临床表现到细胞因子变化模式均存在明显的差异[18]。
晚近提出的“自身炎症反应性疾病”的概念为AOSD的研究提供了启示。自身炎症反应性疾病定义为：发作性自身炎症性反应，而没有高滴度的自身抗体或抗原特异性T细胞。目前囊括于本类疾病的主要为一组家族性、基因缺陷性疾病[12]，除代表性的TPAPS（TNFRSF1A缺陷，染色体定位于12p13）外，还包括家族性地中海热（familial Mediterranean fever，MEFV基因，16p13），高IgD周期热综合征（hyperimmunoglobulinemia-D with periodic fever syndrome，MVK基因，12q24），Muckle-Wells综合征（MWS，CIAS1基因，1q44），家族性冷自身炎症反应综合征（familial cold autoinflammatory syndrome，CIAS1基因，1q44），新生儿多系统炎症性疾病和慢性婴儿神经皮肤关节综合征（neonatal onset multisystem inflammatory disorder；chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome，均为CIAS1基因缺陷，1q44）。其中TRAPS是TNF受体超家族TNFRSF1A基因发生错义突变，目前共发现20种突变，其中18种均发生在该受体胞外段富含半胱氨酸的结构域。因突变导致的氨基酸替换引起该受体不能正常脱落，因而产生持续的信号转导，使炎症反应强化、放大。 AOSD满足自身炎症反应性疾病的定义，上述疾病的分子遗传学信息可能为AOSD的发病机理研究提供有用的线索。NIH的TRAPS研究小组已经将TNFRSF1A的多态性拓展到类风湿性关节炎（RA）的研究中，他们初步发现RA中TNFRSF1A的R92Q突变的发生率是正常人的2.5倍。研究者承认AOSD可能成为更为合适的研究对象（个人通信）。
对急性时相反应的深入研究可能成为揭开AOSD发病机理的另一条线索。多种参与急性炎症过程的细胞因子和急性时相反应蛋白可能存在共同的顺式作用元件，有可能受到相同的反式作用因子在转录水平的调控。对急性时相反应调节通路的认识，可能为未来治疗AOSD提供新的干预手段。
（文献略）
谢谢LUPOID兄的指导！好久不见了。
谢谢，顶一下
最新观点：成人与儿童STILL病属于同一类型，故可去除“成人”二字。
AOSD在临床中还是很让人困惑，首先其诊断需排除感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病等，AOSD是否是独立的诊断也有待进一步研究，不能摆脱排除性诊断。有人曾对多例AOSD进行随访：多数发展为RA，还有许多后期诊断为淋巴瘤、罕见感染等疾病。前期我们在临床中又遇到一例，老主任考虑AOSD，予激素＋NASID治疗有效，但后来血培养提示表皮葡萄球菌mrs生长。
TO xxy111:"前期我们在临床中又遇到一例，老主任考虑AOSD，予激素＋NASID治疗有效，但后来血培养提示表皮葡萄球菌mrs生长"。
个人认为培养出表皮葡萄球菌在临床上不一定就有多大意义，很多是污染造成的，并不就能否定AOSD的诊断，如停用激素＋NASID后单用敏感抗生素治疗能使体温完全正常才真正否定AOSD。
支持 gxfgyx 战友的观点，国外有人对全身型JIA与AOSD患者进行了比较，发现两者在起病、治疗、预后等方面无统计学差异，因此认为两者是同一疾病的连续体。附全文如下：
24luthi.pdf (37.19k)
事实如此，一周前患者复诊，我根据药敏选用抗生素治疗，停用NASID和激素，6天后体温完全恢复正常，
本人见过一例，上感后咽痛，伴皮损，10余天后出现高热>40度，抗生素无效，后予激素治疗，在当地县医院后期就被诊断为成人STILL病，但患者对于仅仅用激素才能退热非常不满意，自行出院至我院门诊，主任对患者解释说县医院的诊断是很有道理的，且该县医院能作出这样的诊断是很不容易的。患者遂住进我院，当时我心里感叹：小医院当医生真不容易啊！
最新观点：成人与儿童STILL病属于同一类型，故可去除“成人”二字。
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请问观点的依据从哪里来？请详细说明，谢谢！实际工作中我遇到了几例，均以长时间高热为主要表现，确诊STill后单纯激素治疗短时间治疗效果可以，但据北京协和的经验来看，50%~80%病人会复发，所以我都给加用免疫抑制剂，如来氟米特，硫酸羟氯喹，从随访结果来看效果很好。
成人Still病是类风湿关节炎的一种特殊类型。其特点为（1）表现为发热（多为驰张热型，不经处理可自行退热，热退后一般状态良好）、皮疹（多为一过性、多形性，常与发热相伴随）、关节痛（炎）、肝脾淋巴结肿大、白细胞及中性粒细胞增高。可伴有咽痛、浆膜炎、肝损害、蛋白尿、眼炎及腹痛等；（2）类风湿因子、抗核抗体及血培养阴性；（3）血清铁蛋白增高；（4）皮疹活检常为真皮浅层血管周围中性粒细胞浸润；（5）淋巴结活检显示浆细胞和多形核白细胞的浸润，呈反应性增生。少数可显示为坏死性淋巴结炎；（6）抗感染治疗无效，激素治疗反应好；（7）多见于青年人。应注意的是以上特点对某一个病人来说不一定全部出现，可能在病程中逐渐出现，也可能一直未全部出现。
成年斯蒂尔病（stilldiasis）是指青少年型类风湿关节炎或青年型慢性关节炎中的系统型类型。临床比较少见，以发热、关节痛或关节炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、白细胞升高最为常见，抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素治疗有一定的效果，一般预后较好。
成年斯蒂尔病（stilldiasis）是在1897年由英国的still报道了少年型类风湿性关节炎全身型的临床表现。1971年By－waters认为成年患者也可有类似的表现，并对其临床特点进行了系统的描述，命名为成人still病。still病有很多名称，如Wisslcr－Fanconi综合征、变应性亚败血症，这些名称现在国际上已经不再使用，中国大陆医生称为“变应性亚败血症”的仍很多，但国家自然科学名词审定委员会未采纳此名词，现在大多称为成人Still病。
成人Still病以16－35岁的人群比较常见，占60％以上，40岁以下占90％。具有病程长，发病率高的特点，其病程可以达到数月、数年，乃至20年。成人Still从发病到确诊的时间长短不一，52％＜6个月，48％＞6个月，多数患者往往经过多次检查方能确诊，甚至超过1－3年。常常反复发作，复发率高达70％。在发病前，常有呼吸道感染，临床表现以发热为主，占100％；皮疹占93％－97％，多数为斑丘疹，见于躯干及四肢，但有15％的人出现在面部。1／3的皮疹伴有瘙痒，很容易被误诊为药物疹，并可因摩擦而使皮疹加重，称为Koebner征。关节痛占88％－100％，一般不出现在疾病的早期，而出现在发热数周，或1－3年内。咽部症状也比较常见，占92％，多数随发热而出现。咽峡炎为成人Still病的特征之一。实验室检查可见白细胞升高，血沉加快，CPR阳性，血清铁蛋白增加，ANA阴性，RF阴性，85％－90％的患者可出现感染的骨髓象。这些疾病的实验室检查一般没有特异性，也可见于血液病、慢性活动性肝炎、慢性感染、恶性网状红细胞病等，应当请有关科室的专家进行会诊给予确诊
成人Still病，可以说还是临床综合征，其发病机理仍是个谜。对急性时相反应的深入研究包括多种参与急性炎症过程的细胞因子和急性时相反应蛋白，
比较容易测得；而发病与感染诱因有关，目前无特异性自身抗体，对于中性粒细胞、单核巨噬细胞在发病中的动态过程的研究是否有意义？
哦，写错了。是1MG／KG，谢谢楼上啊！
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DING!
个人观点，诊断成人Still病需非常谨慎，应该仔细排除许多潜在的肿瘤和感染性疾病。
自然界存在那么多的病原体，实验室能检查出来的能占多少呢？何况还有更多我们不认识的。轻易的下这个诊断，实在是对患者的不负责任。
偶不是搞风湿的 ，只是一说，勿怪
学习了，很不错
,请教激素的具体用法, 用多长时间? 如何减量
?
太棒了
长见识阿
FUO真烦人
我也遇到了个差不多的病人
头疼死了
不知怎么办才好
