We continue our discussion of polytrauma today.
Case: A 68-year-old male pedestrian is struck by a motor vehicle at high speed. He is comatose at the scene, intubated, and transferred to a level I trauma center. Given hemodynamic instability in the emergency room, he undergoes a diagnostic peritoneal lavage, which returns gross blood. He is taken emergently to the operating room. Upon exploration, he is discovered to have a damaged spleen, a grade III liver laceration, and a non-expanding pelvic hematoma. He undergoes a splenectomy and packing of his liver injury. Intraoperatively, estimated blood loss was greater than 3 liters. He is noted to be cold and markedly coagulopathic. He is brought to the ICU for continued resuscitation. Over the next 4 hours, ongoing fluid resuscitation and blood transfusion for intermittent hypotension. He becomes oliguric, and his peak inspiratory pressures start to rise into 60's despite decreasing tidal volume and increasing rate. An arterial blood gas is obtained: pH7.24, pO2 50, pCO2 55.
1. What is the diagnosis?
2. What are the clinical signs of this condition?
3. What are the risk factors for this condition?
病例：男性，68岁，在步行时被一高速行驶的机动车撞伤。现场即处于昏迷状态，给予气管插管后送至Ⅰ级创伤中心。因血流动力学不稳定，给予诊断性腹腔冲洗，冲出大量血液，紧急送往手术室。腹腔探查发现，脾脏损伤、肝脏撕裂分级为Ⅲ级和非进行性盆腔血肿。行脾切除术和肝修补术。术中失血估计大于3升。患者四肢厥冷，并呈显著的凝血紊乱，送入ICU行进一步复苏治疗。此后四小时，持续给予液体复苏并因为间断出现的低血压给予输血治疗。出现少尿，吸气压峰值升至60，虽经降低潮气量和呼吸频率但未改善。动脉血气为：pH7.24, pO2 50, pCO2 55。
1、 诊断？
2、 该情况下的临床表现？
3、 该情况下的危险因素？
代酸合并呼酸.由外伤失血性休克引起
临床表现首先为外伤引起代酸表现:乏力,呼吸深快,随病情加重,出现多脏器功能损害表现,恶心呕吐,头痛,神志淡漠,心率加快,血压下降,严重者昏迷.
危险因素为易发生心律不齐,急性肾功能不全和休克.而一旦发生很难纠正.
诊断：
1、失血性休克；
2、外伤性肝、脾破裂；肝破裂Ⅲ级；
3、盆腔血肿；
4、多器官功能不全；ARDS、DIC、急性肾功能不全（肾前性）。
5、颅脑外伤？
临床表现：
1、神志：昏迷
2、血流动力学：低血压、脉细速；
3、心功能：心动过速，可有ST-T压低，可能有心律失常。
4、肺：无自主呼吸，即使有也很弱！SPO2 80％左右；肺部可能有粉红色样泡沫痰出现；
5、肾：少尿
6、皮肤：可能有出血点，针眼出血。
危险因素：
1、持续性低血压；心律失常；
2、低氧血症；高CO2血症；
3、ARDS；DIC。
4、盆腔血肿破裂出血；
5、电介质紊乱：低钠、低钾、低钙。
6、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；
7、肺部感染；急性肾衰；
诊断：
1、失血性休克；
2、复合伤
3、MODS
4、颅脑外伤？
临床表现：
昏迷,休克,心肺肾功能不全,DIC表现
危险因素：
心律失常；低氧血症和高CO2血症；严重酸中毒;高钾血症;急性肾衰,颅内高压
诊断：
1、ARDS、DIC
2、外伤性肝、脾破裂；肝破裂Ⅲ级；
临床表现：
突出表现为顽固的低氧血症（ARDS）及休克，电解质紊乱
危险因素：
低氧血症、DIC、酸碱失衡，MODS
1、 诊断？
A：ALI 或ARDS B：MODS 或MODF（呼衰，肾衰，DIC；当然需进一步确认！）C：外伤性肝、脾破裂 （腹腔探查已确认）D：低容量性休克（血流动力学不稳定，患者四肢厥冷等）
2、 该情况下的临床表现？
持续而严重的低氧血症
顽固而不宜纠正的休克
多系统脏器功能持续下降
3、 该情况下的危险因素？
由ALI 导致ARDS
由 MODS 导致MODF
由简单的凝血障碍 导致DIC
肯定的诊断：（1）多发性创伤；（2）失血性休克；（3）脾破裂，肝损伤
可能诊断：
（1）ARDS：依据：a病史，严重创伤术后，大失血。b严重低氧血症和肺顺应性降低. ARDS被认为是ALI的严重阶段，是一种炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高并有临床、影像学和生理学异常表现,且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。ARDS的诊断标准为PaO2/FiO2<200, 胸片显示双肺浸润,肺动脉楔压<18 mmHg,没有左房高压的临床表现.因此，该患者是否是ARDS还需进一步的病情观察和检查资料支持。
（2）急性肾功能衰竭（肾前性）有低血压休克的病史和尿少的症状支持，但尿少的原因可能是低血压肾灌注不足导致的，要确诊急性肾衰仍需仅需治疗观察和各种生化，肾功能检查的资料。
（3）DIC：有发病原因存在，有凝血障碍的临床表现。但这只能怀疑不能下诊断，需要一系列的凝血功能的检查。
（4）脑挫裂伤，需要CT和神经系统检查的支持。
临床表现，上面的战友已详述，这里就不多说了。
危险因素首要的是循环功能的不稳定。该病程的始动因素就是失血性休克造成的微循环灌注不良，如低血压，四肢噘冷等。连循环功能都不稳定，其它治疗都谈不上。
其次是呼吸的支持。病人是存在低氧血症和肺顺应行降低但低血压循环不稳定也可导致低氧血症。肺顺应行降低可能与大量补液引起肺水肿有关。另外，心功能不全也可引起，这个病人68岁，心功能状况不会很好。
在循环呼吸稳定的基础上，注意急性肾衰，DIC，全身炎症反应综合症的预防和治疗。
1，诊断：MODS （ARDS，肾功能不全，DIC），还应排除是否有其他部位受损如颅内顿挫损等。
2，该情况下的临床表现？
病因：严重创伤、烧伤或大手术，大量输血，复苏不充分等；多系统受损：胃肠道_—— 严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠粘膜屏障结构或功能障碍→肠道细菌、毒素移位(baeterial translocation) →细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应；呼吸系统 —— 肺毛血管通透性增加:表现为肺间质水肿、肺泡水肿，大量含蛋白质液体从肺毛细血管渗出。 肺容量降低:表现为肺容量、肺活量、潮气量、功能残气量明显降低。肺顺应性降低:表现为需要较高气道压力才能维持正常的潮气量。肺内分流增加及通气/血流比例失调；泌尿系统 —— 少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。出血倾向等。这三大系统最常见也是最先受累及。后期还有心血管系统、肝、凝血系统、代谢系统和神经系统受累。
3， 该情况下的危险因素？
MODS高危因素：
复苏不充分或延迟复苏、营养不良、持续存在感染病灶、肠道缺血性损伤、
持续存在炎症病灶、外科手术意外事故、基础脏器功能失常、糖尿病、年龄≥35岁、应用糖皮质激素、嗜酒、恶性肿瘤、大量反复输血 使用抑制胃酸药物、创伤严重评分(ISS)≥25、高乳酸血症等。
1.当多种症状可以用一个疾病进行诊断的时候，我们常会给出一个诊断，而该患者的临床及实验室检查结果均很符合MODS的临床表现，因此我支持楼上的意见。
该患者MODS的诱因为外伤导致肝脾等实质器官的损害，以及大量失血。
2. MODS是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。临床表现多种多样，心脏可表现为急性心力衰竭，外周循环可有休克及DIC表现，肺脏有ARDS的表现，肾脏出现少尿无尿甚至ARF，胃肠道可有应激性溃疡和肠麻痹的表现。此外还有肝衰竭及脑衰竭的表现。
3.MODS多属疾病晚期的表现，如果根据其病理生理过程及时合理地予以救治，虽尚有逆转的可能，但疗效不佳，各种常规治疗不能有效的改善症状。因此MODS重在关注其危险因素，及时预防。
“吸气压峰值升至60，虽经降低潮气量和呼吸频率但未改善和pCO2 55”
这两个疑点我想不清楚，有站友说肺水肿和心衰所致，患者68岁也有这个可能，但我觉得应该行胸片和胸穿进一步排除肋骨骨折伴发血气胸，大多数情况下，早期ALI和ARDS时pCO2 是低的。外伤史也支持这一诊断，我见到的车祸肝脏脾脏破裂基本都有多根肋骨骨折，血气胸。
1.目前诊断失血性休克，肝脾破裂术后是肯定的，手术已做了，也输血输液补充容量了；
2. DIC还需要进一步的实验室检查再确诊，有明确的诊断标准。尽管有DIC的高危因素和凝血功能紊乱症状，处理上应该补充FFP，冷沉淀和纤维蛋白原，也许是凝血因子缺乏所致的凝血功能紊乱；
3. 至于ALI和ARDS，我有点糊涂，如果存在心衰就不能诊断，如果血气胸处理后呼吸情况改善，达不到诊断标准也不能诊断。不过随着病情的进展，ALI和ARDS都有可能发生；
3. 损伤的急性期就扣上MODS的帽子好像不妥，患者是需要呼吸支持和循环支持，而且有MODS的倾向，我觉得处理及时，循环、呼吸、肾脏和凝血紊乱还是可以逆转的。
参考答案：
1、 诊断？
该病人属于腹腔间隔室综合征。腹内高压（IAH）表示腹腔压力（IAP）显著升高。IAP正常下为0mmHg。当IAP增高导致腹腔脏器出现功能障碍时发生腹腔间隔室综合征，其临床诊断包括：腹部显著膨隆、IAP升高、气道压升高、缺氧与高碳酸血症并存的通气不足、肾功能障碍以及这些情况在腹腔压力降低后得到改善。
Burch提出了一个IAH的分级标准：
Ⅰ级：10-15 mm Hg
Ⅱ级：16-25 mm Hg
Ⅲ级：26-35 mm Hg
Ⅳ级：>35 mm Hg
2、 该情况下的临床表现？
当局限性解剖空间的压力增高到影响循环并威胁组织灌注时，导致间隔综合征发生。发生间隔综合征的确切IAP因人而异。腹腔间隔室综合征临床表现：
腹部膨胀
IAP增高
难治性少尿
PIP升高
高碳酸血症
难治性低氧血症（增加FiO2和PEEP无效）
难治行代谢性酸中毒
ICP增加
3、 该情况下的危险因素？
有很多危险因素可影响腹腔间隔室综合征的进展。包括：
手术后出血
术后凝血紊乱
梗阻性肠管扩张
大的疝气复位后
腹主动脉动脉瘤破裂
肝周或腹膜后填塞
腹腔镜检查
腹水
What is the diagnosis?
This case presentation is emblematic of a patient with abdominal compartment syndrome. Intra-abdominal hypertension (IAH) represents markedly elevated intra-abdominal pressure (IAP). Normal IAP is 0 mm Hg. Abdominal compartment syndrome occurs when increases in IAP leads to abdominal organ dysfunction. Abdominal compartment syndrome is defined clinically by a tensely distended abdomen, elevated intra-abdominal pressures, elevated peak airway pressures, inadequate ventilation with hypoxia and hypercapnia, disturbed renal function, and improvement of these features after abdominal decompression.
Burch proposed a grading system for IAH.
Grade I : 10-15 mm Hg
Grade II : 16-25 mm Hg
Grade III : 26-35 mm Hg
Grade IV : >35 mm Hg
(Note: 1 mm Hg = 1.36 cm H20)
What are the clinical signs of this condition?
Compartment syndrome results when increased pressure in a confined anatomical space adversely affects circulation and threatens tissue perfusion. The exact IAP at which this takes place may vary from patient to patient (or within an individual patient) and is not related to a specific pressure. Clinical signs of abdominal compartment syndrome include the following:
• Abdominal distention
• Increased IAP
• Oliguria refractory to volume administration
• Increased PIP
• Hypercarbia
• Hypoxemia refractory to increasing FiO2 and PEEP
• Refractory metabolic acidosis
• Increased ICP
What are the risk factors for this condition?
There are a number of risk factors for the development of the abdominal compartment syndrome. The following represents a list of factors, which may contribute to the development of this syndrome:
• Postoperative hemorrhage
• Postoperative coagulopathy
• Bowel distention from obstruction
• Reduction into the peritoneal cavity of large hernias
• Ruptured abdominal aortic aneurysm
• Excessive crystalloid resuscitation
• Perihepatic or retroperitoneal packing
• Laparoscopy
• Ascites
References:
1. Burch JM, Moore EE, Moore FA, et al. Surg Clin North Am 1996;76:833-42.
2. Eddy V, Nunn C, Morris JA, Jr. Surg Clin North Am 1997;77:801-12.
3. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Surg Clin North Am 1997;77:783-800.
不懂，手术都做了，哪来的腹腔压力（IAP）显著升高？
而局限性解剖空间又是指什么地方？