男，55岁，反复上腹痛近7个月，曾于当地（煤矿医院）诊断为胰腺炎胆囊结石行保守治疗，大概四个月前行胆囊切除术，术中即发现假性囊肿较小，未予处理（但可能穿刺囊肿了）。之后上腹痛仍然反复发作，逐渐出现腹胀，进食后不适，呼吸困难。2周前于当地再次住院治疗，抽出大量胸水，咖啡色，二次约3000ml。转入我院。
查体：神智清，精神差，消瘦。皮肤巩膜无明显黄染，左侧呼吸音弱，叩实音，上腹偏左一质韧肿物，约5×5cm，活动性差，光滑。移动性浊音(+)。
辅助检查：血常规示轻度贫血，血象略高，血尿淀粉酶升高数倍，蛋白约30g/L，其余常规血液项目尚可。胸片示左侧大量胸腔积液，CT示胃后及脾门下均有囊肿，合并腹水。
首先请大家讨论一下诊疗方案。
1 首先改善患者一般情况，包括内环境紊乱的问题、营养的问题等等
2 严密观察包括变化，判断有无腹腔血管继续出血的可能。必要时可以通过血管造影或者增强CT扫描来协助判断。如果血管造影发现出血部位，根据情况可以选择弹簧圈、钢球等栓塞出血血管。 如果有继续出血或者严重感染的情况，立即剖腹探查
3 抗感染
4 胸、腹水的处理不要过于激进
5 可以应用生长抑素等
6 注意呼吸道并发症的进展，预防肺部感染、ARDS等
7 一般情况略有好转，剖腹探查，建议先行囊肿外引流术，注意寻找可能的出血血管予以处理。
8 注意预防应激性溃疡等多脏器功能障碍。
说的很有道理，我们的做法是适当纠正一般状态后拟行胰腺假性囊肿外引流术。
术中发现开腹后向结肠脾曲探查游离时，大量囊肿液涌出，呈咖啡色，而胃后壁的囊肿却没有探查到，反复穿刺也没有找到囊肿。盆腔内捞出较多血凝块。
请讨论这种情况下的最佳处理办法是什么？
是囊肿还是假性动脉瘤？
不会吧？
能否上传CT片子再看一看？有无MRCP结果？
假性动脉瘤可能性不大。
病程中应有胰腺炎的急性复发，淀粉酶增高支持这个推断。胰腺炎症和囊肿增大，可引起临近血管受压扩张，严重时可以出血（静脉性出血可能性大）。也可解释为何有左侧胸水形成。
顺便提一句，jet2002兄对这例患者采用CT引导下置管假性囊肿引流有何看法（创伤小，病人一般情况差也能耐受）？
polanyi wrote:
CT引导下置管.....引流.....
我曾经如此处理过几例SAP患者，不错
但是该例似乎不能算最佳选择，因为怀疑腹腔血管出血，最好剖腹明确并处理出血
胰腺假性囊肿穿刺抽吸引流术，我个人的感觉还是超声引导较CT引导方便。对于CT来说，位于胰体部的囊肿采取腹前壁前入路进针，但是胰头和胰尾部部的囊肿需采用侧方斜向或水平进针。对于单纯的抽吸术还可以，但如果准备置入8F多侧孔引流管，超声引导更为方便安全！可以更方便的选取角度，更明确的避开重要器官和大血管。我所在的介入科里单独配备东芝SSA-340超声仪，对于一些定位穿刺有很大帮助。
技术不是问题，关键是诊断，我觉得患者第一次手术细节不明，原有假性囊肿是否有过外科干预很重要，如果外科试图切除却没有完全切尽，假性动脉瘤不能完全排除。我们就碰到过这样的病例，当然胰腺假性囊肿可以合并出血，出血性囊肿并不是引流禁忌症，但是假性动脉瘤却是绝对禁忌症！最好上传具有动态增强扫描的CT片，我们也可以多学习学习。当然DSA可以进一步明确诊断。
先简单讨论一下假性胰腺囊肿的一般问题:
多继发于急慢性胰腺炎或胰腺损伤。囊肿一般2周左右形成，4～6周成熟。多数囊肿与胰管相通，囊内液可达数千毫升。
临床表现可分三组：1.囊肿本身引起的症状胀、痛等2.压迫周围器官如胃、十二指肠总胆管下端引起上腹不适、黄疸、恶心、呕吐等3.消耗性症状 消瘦。囊肿少数可吸收，多数形成慢性囊肿。可破裂引起弥漫性腹膜炎或胰源性腹水；破入肠道形成内瘘；蚀破血管引起囊内出血。
血象往往增高。血尿淀粉酶部分病人升高，尤其在早期囊壁未成熟前。CT可以得到最佳假性囊肿影像诊断。
治疗 胰假性囊肿的治疗以外科手术为主。假性囊肿由于常与胰管分支和功能性胰腺组织相沟通，因此往往持续存在并不断增大。除非少数小的囊肿可自行消散外，约有85％的假性囊肿是非手术治疗不可的。
1.手术时机 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。最佳的方案是在观察期内以B超随访，观察囊肿有无消散或增大。如一旦发现囊肿增大或7周后仍不能自行消散，应作手术。
2.手术方式 常用的手术方式有三类：
（1）囊肿摘除术：大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。
（2）囊肿引流术：外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。
内引流术可为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。
（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。
其他引流方法
1.经皮抽吸与经皮置管引流 ①在CT或B超引导下，穿刺囊肿抽吸囊内液体，约于30％的病例可使囊肿消失。本法主要缺点是液体可再集聚，因而需反复抽吸。②在针刺抽吸时，经皮置入引流管，可免除反复抽吸，尤适用于与胰管交通的假性囊肿。当引流管无液体流出时，往往意味着瘘管的闭合，可以停止引流。但在拔管前应注意排除引流管阻塞。经皮置管引流适用于感染性和非感染性假性囊肿，有效率67％～91％。Van Sonnenberg等报告应用本法治疗101例假性囊肿，其中对感染性囊肿有效率90.1％，对非感染性囊肿有效率86％，平均引流时间19.6天。置管引流后假性囊肿复发率仅4％，低于手术引流后复发率。为了防止感染，他们认为引流管应反复冲洗。
2.内镜下引流 如果假性囊肿与胃壁或胸壁紧邻，正确地说，在CT或超声上囊肿壁与胃肠腔相距不超过1cm，可经内镜引流。其方法系在内镜下，应用
热穿刺针或激光，穿通胃或十二指肠壁和囊肿壁，然后将鼻导管放入囊肿内
进行持续引流。Cremer等在内镜下作十二指肠或胃-囊肿吻合，分别于96％和
100％的病例成功的进行了引流，复发率仅分别为9％和19％。有人主张取经
十二指肠乳头途径，通过Vater壶腹将导管置入假性囊肿内。
（三）药物治疗 生长抑素对胰外分泌具有显著抑制作用。合成的生长抑素类
似品善得定（sandostatin）体内半衰期长，应用胰外瘘病人，可促进瘘管闭合。Lansden等在4例假性囊肿引流后和1例胰癌切除后发生胰瘘的患者予以善得定治疗，初期50μg，一日2次，逐渐增加至150μg，一日2次，连用2～6周。治疗后第2天瘘管排液量平均减少52％，3天后减少70％，所有瘘管在7～44天内闭合。未见明显副作用。
我们术中还发现术中囊肿液的颜色和术前胸穿的胸水的颜色是一致的，术前胸水化验没有查到瘤细胞（2次），淀粉酶极高，术后囊肿液的化验与术前一致，这似乎说明囊肿有蚀破膈肌或囊液延膈肌裂孔直接流入胸腔，术中探查膈肌没有破损。冲洗腹腔没找到活动出血点，脾门下，盆腔各置引流管，关腹。术后给予支持、抗炎治疗。术后4天内状态好转，但术后第五天早上，发现盆腔引流管出血约250ml, 应用生长抑素，全身和局部应用止血药2天后引流管无血性液印出。请讨论手术处理时有没有更好的方法？术后出血的主要原因是什么？请预测一下该病人的预后。
keppel提供的资料经皮抽吸或置管引流的囊肿复发率偏低，我们的经验和文献大概在20-25%左右！
Radiology,1988,167:435-441
AJR,1986,147:1007-1009
由于目前不太方便，暂时不能上传该病例的CT资料，抱歉！
预后可能
1 胰瘘
2 康复
3 复发
纯属猜测，呵呵
谢谢jet2002主任，我对介入治疗的认识比较肤浅。
说一下这个病人后来的情况：
该病人术后出血停止后，状态并未好转，而且好像越来越差，白蛋白（每日10g)越来越低，淀粉酶又有升高，贫血也在加重。术后第九天开始感觉腹胀，下腹重。而盆腔引流管已经不通。病人腹胀逐渐加重。腹部浊音范围也越来越大，我们分析存在出血其实并未停止可能。进行了第二次手术。术中发现病人肠管有被侵蚀表现，肠间和盆腔再次捞出大量血凝块。这次胃后方的囊肿找到了，而且发现了与上一次破裂囊肿相通的小孔。作了囊肿的对口外引流。
术后给予TPN，stilamin治疗，但是术后第四天病人右侧囊肿引流管突然出血不止很短时间即有1000ml以上，马上用止血药，抢救，抗休克。病人家属不同意再次手术，出院。
后来听说病人于回当地途中死亡。
管这个病人的结局让我很痛心，大家能否总结一下出现以上情况的原因和诊疗过程中应该吸取的教训？也许对我们都有好处。
大家都一样，患者的死亡带给我们的都是很心痛的感觉，本例患者我总觉得不能排除假性动脉瘤的形成，当然由于胰腺炎造成的脾动脉瘤破裂的可能也存在，如果及时的进行动脉造影，结局可能不一样。谢谢你提供的病例！
事后诸葛亮：
看到结局，很痛心
如果在病程中采用两种检查措施，可能有利于诊断治疗
1 DSA血管造影
2 手术中采用术中超声检查
关于血管造影很多高手都谈了看法，我们曾经处理过几例类似的SAP并发腹腔出血的患者。关于针对胰腺的血管介入栓塞其实也曾有过争议，因为胰腺的血供丰富，动脉分枝交通成网状，一些学者认为栓塞可能徒劳无功。但是根据血管造影的情况，胰腺炎引起的一些血管损伤实际可以应用栓塞治疗的。我们的一例大出血患者，在出血后几小时内采用栓塞治疗，患者最后痊愈出院。
术中超声的应用其实是非常简便的，如果是带有多普勒彩超得更加。我们曾经在十余例胰腺假性囊肿患者中采用了该检查手段，实际应用的效果是可以明显算短手术时间、避免盲目的解剖分离、避免遗漏深在的囊肿，引导术者手术进路等等。术中超声已经是很多医院的常备设备，对于没有专门的术中探头的医院，可以采用一些高频的体表探头消毒后用无菌保险套保护作为替代。
另外，这种病人的严密监护治疗是非常重要的，治疗一例这样的病人需要付出极大的精力，一个病人会使一个治疗小组“整天疲于奔命”，呵呵，说得有点严重，但是这个付出真的很那个........。
一个有付出精神的重症监护治疗单位对于胰腺炎的治疗成功十分必要！
一个好的医生必须责任心与技术俱佳，外科还是一种必须协作的工作。希望我们从每一个病人身上学习，提高再提高！