本帖为专业小组活动专用贴，请各专业小组组长跟贴说明本次活动主题，活动结束后再次跟贴对小组活动做简单总结。版主将根据实际工作及总结情况进行评分。
感谢各位组长的辛勤工作！
病毒性肝炎小组2006年10～11月份讨论主题——离最终控制纤维化，我们还有多远的路要走？
一、概念与意义
肝纤维化是一种或几种病因反复作用于肝脏，组织发生修复反应导致细胞外基质（ECM）合成、降解与沉积平衡混乱而引起的病理过程，其主要特征是ECM在肝脏的过度沉积。肝纤维化也是慢性肝病向肝硬化，甚至肝癌进展过程中的一个关键阶段, 决定慢性肝病的预后。有一位专家说过，谁治疗了肝纤维化，谁就真正治疗了慢性肝病。
二、.肝纤维化的研究历史
20世纪60年代以前，为形态观察时期，局限于观察肝脏结缔组织含量增加的大体病理改变；
20世纪60～80年代初，为生理研究时期，研究涉及结缔组织成分的理化性、免疫性、超微结构；胶原的形成与降解；细胞间相互作用；细胞因子的作用等方面；
20世纪80年代后，为动力学改变研究时期，研究涉及肝纤维化形成的网络学说及其反馈调节系统；细胞分子生物学及基因表达的改变；肝纤维化过程中肝星状细胞（hepatic stellate cell，HSC）作为主要效应细胞的改变；人体肝纤维化疾病的多领域协同研究等。
三、关于肝纤维化的诊断
传统认为经皮肝活检是评价肝病的公认得金标准。
肝活检被用来对肝病作出诊断，对预后进行推断、和进行肝病的分期。
尽管对于肝病的血清学诊断试验的进步，肝活检仍然被用来对证实肝病的类型。活检也被用来决定肝病的预后，通常是通过肝硬化的存在与否来作出判断的。
近来，肝活检被用于病毒性肝炎肝纤维化的分期，进而来为是否需要治疗提供决策依据。更多的专家推荐对于合并间隔纤维化或更严重的患者（METAVIR分期大于等于2期）给予治疗。
随着治疗耐受性或有效性的不断提高，改变了这一治疗决策，增加了医师和患者接收治疗比率和降低肝活检需要。
肝活检存在的问题
取样误差及观察者的变异(约10%一20%)也影响病理诊断的准确性。肝活检仅能对80％的患者作出正确的肝纤维化分期，其可能会遗漏30％患者的一些严重的肝纤维化或肝硬化结节；
同一个肝在纤维化和等级上有很大的变异性，肝实质的纤维化经常往往分布零散，不能以小针对病人取样本。在对肝移植中获得的样本进行的检验中表明，只有20%肝脏移植的解剖标本与整个肝脏的纤维化有较好的一致性。
肝活检所伴有的不准确性与肝病本身的多态性，穿刺标本较小和病理学家的经验有关。这就导致这样一个概念的形成既肝活检至少需要获得25mm长的组织标本以降低标本误差。尽管这是一个病理学目标，但具有临床的难以实现性，仅有约20％的肝活检标本能够达到这一长度；
难以重复进行：在临床实践中，不仅第一次肝穿刺较难获得，而且为观察疾病进展和评价药物疗效进行第二次肝穿刺更不易实现 ；
有创性，病人不宜接受：不能完全避免的如疼痛(发生率24.6%)、腹腔出血、穿刺到其他器官、气胸、血胸、胆汁性腹膜炎、胆道出血、感染等并发症（严重并发症发生率0.31%），甚至死亡。
非创伤性综合指标的诊断模型及其评估
（一） 非创伤性综合指标的诊断模型
国内外已建立的若干个肝纤维化非创伤性综合指标的诊断模型具备了一些共同特点，即AUC>0.8；指标易从临床实践中获取；先后经临床病理验证有一致性较高的DA、sens、spec，阳性预测值（PPV）及阴性预测值（NPV）；对判别有（F2-4）或无明显（F0-1）纤维化具有较可靠的参考价值。现就近年来报导的若干诊断模型作简要介绍。
1．Fibrotest[8] 其参数包括A2M、ApoA1、GGT、胆红素及HPT 5项（称为FT），FT加ALT称为FT-AT，FT及FT-AT的评分范围均为0-1.0。对CHC患者此模型在建模组和验证组的AUC分别达0.83和0.87。其后也应用于包括对CHB的研究[9－11]。Myers等应用FT再加校正的年龄和性别评估，认为此模型能准确诊断F2-4肝纤维化（AUC 0.78±0.04），FT评分£0.2和>0.8时NPV和PPV均为92%。用此模型预测可避免46%的患者进行肝活检。
2．Forns指数[12] 由4个指标组成的数学判别模型：7.811-3.131´Ln（血小板计数）+0.781´Ln（GGT）+3.467´Ln（年龄）-0.014´（胆固醇）。其评分范围0-10。对CHC的建模组和验证组的AUC分别为0.86和0.81，Cut off值<4.2分排除F2-4的NPV为96%，Cut off值>6.9分的PPV为79%。
3．APRI[13] 为AST与血小板比值指数，APRI=AST/血小板计数（109/L）´100。对CHC的建模组和验证组的AUC分别为0.80和0.88。APRI的Cut off值£0.5者85%无CSF，³1.5者88%有CSF；APRI£1.0者98%无肝硬化，>2者97%有肝硬化。
4．纤维化可能性指数（FPI）[14] 其参数包括AST、年龄、稳态模式IR（HOMA-IR）、饮酒史>6月、胆固醇。对CHC的建模组和验证组的AUC分别为0.84和0.77，FPI的Cut off值0.5时，其对CSF的sens为75%，spec为85%，PPV和NPV均为80%。
5．欧洲肝纤维化组（ELFG）模型[15] 由4个指标组成的数字判别模型。Scheuer系统的判别式（D）=-0.14´Ln（年龄）+0.616´Ln（HA）+0.586´Ln（PIIINP）+0.472´Ln（TIMP-1）-6.38；Ishak系统的D= -0.08- Ln（年龄）+0.608´Ln（HA）+0.601´Ln（PIIINP）+0.511´Ln（TIMP-1）-6.26。其AUC对CHC、NASH及ALD分别为0.77、0.87及0.94；对CHC的PPV及NPV分别为89.5%及83.3%；对NASH的PPV及NPV分别为87%和96%；对ALD的PPV及NPV分别为100%和85.7%。
6．上海肝纤维化组（SLFG）模型[16] 由4个参数组成的数学判别模型：-13.995+3.220Log（A2M）+3.096Log（年龄）+2.254Log（GGT）+2.437 Log（HA）。评分范围为0-10。对CHB的建模组和验证组的AUC分别为0.84和0.77，Cut off值<3.0时其排除F2-4肝纤维化的NPV为86.1%，Cut off值>8.7时其PPV为91.1%，用此模型可避免39.5%的患者进行肝活检。
7．Fibrometer模型[17] 对CHC系由7个参数组成的判别式：-0.007血小板计数（G/L）-0.049 PI（%）+0.012 AST（UI/L）+0.005 A2M（mg/dl）+0.21 HA（mg/l）-0.270 尿素（mmol/L）+0.027年龄（年）+3.718，建模组AUC为0.883，验证组为0.892，对CSF的DA为82.1%，PPV为86.3%，NPV为77.6%。对ALD系由4个参数组成的判别式：-0.169 PI（%）+0.015 A2M（mg/dl）+0.032 HA（mg/l）-0.140年龄（年）+16.541，其AUC为0.962，对CSF的DA为92.0%，PPV为96.6%，NPV为83.3%。
8.肝病分期的一个替代方法是通过纤维化扫描（FibroScan）测定肝脏的坚硬性和弹性。其原理是相对简单的，即通过50mHZ的切变速度传送来对2－5cm的肝脏片断进行测量，然后将其转化为坚硬度的值（单位为千帕，kPA）这一诊断试验的准确性在总体上与那些生化标记物试验是相似的，但其对肝硬化的诊断可能作用更大，曲线下面值达到了0.95。
四、检测纤维化的结果和过程，哪个更重要？
值得提出的是，对于临床决策而言，一个能反映纤维化发生（fibrogenesis）的检验比仅仅体现纤维化沉积（fibrosis）的检验更有意义，因为关键不在于有多少纤维化已经出现，而在于纤维化是否仍在形成发展中。
静止的肝纤维化即使相对广泛，但如果去除损伤因子，肝脏也可代偿以维持生命。
因此，建立能监测纤维化发生发展的检验系统，将有助于及时发现处于肝功能代偿状态但有进展性肝纤维化的患者，当然也能随访治疗的效果。炎症坏死的发展加之纤维生成的进展正是疾病进展恶化的关键所在，这是今后研究无创诊断方法时所应关注的。
五、肝纤维化的治疗，现在比较重要的一方面是通过抗病毒来实现抗纤维化，一切都显得苍白和无力。中药抗纤维化，因为某些因素，走得很艰难。
肝纤维化的形成机制似乎逐渐明朗，明确诊断仍在探索，治疗似乎仍在摸索中……离最终控制纤维化，我们还有多远的路要走？
因为最近比较忙，把前几天整理的一个专题幻灯的内容拿出来，希望能与大家共同交流。
医院感染与抗生素小组10-11月讨论主题 ——“ 如果你是医院管理年检查组成员，如何查医院感染管理？”
眼下正是医院管理年活动开展时期，医院感染管理是医院管理年活动中的一项重要内容，本次以“ 如果你是医院管理年检查组成员，如何查医院感染管理？” 作为医院感染与抗生素小组10-11月讨论主题，一方面探讨如何在工作中更好的发挥医院感染管理科的监督职能，另一方面也希望战友们交流一下医院感染管理工作中的监督检查技巧，怎么样去查能发现那些弄虚作假的行为，而且让作弊者无法狡辩。有没有一些小窍门，在工作中运用起来会事半功倍，那些工作技巧可以有效促进医院感染管理工作健康发展？
大家可以从以下几方面论述，也可以自由论述，想到哪说到哪：
1、重点科室的医院感染管理监督：
手术室、口腔科、内窥镜室、导管室、产科、新生儿科、供应室等科室如何监督检查？
2、普通科室日常工作如何监督？
3、重点易感因素如何监控？比如导尿、呼吸机、湿化瓶、等
4、抗感染药物和微生物检测如何监控？
5、其他......
本期题目是就控制肝纤维化而言，这个题目咋一看偏重临床，其实结论可能更倾向于基础研究。众所周知，肝纤维化的控制，目前没有很好的办法。所以，这也是大家可能无从谈起的一个原因吧。由于谈论不是很深，初步总结如下：
1.肝纤维化的诊断，已经有比较理想的途径。但是，目前的诊断，诊断纤维化形成结果的居多，缺少理想的反映肝纤维化形成速度的指标
2.中药抗纤维化是一条不错的途径，但要想取得成效，一定要规范自己的科研思路，有好的重复性。
3.RNAi可能会有一定的成就，但是可能会有很长的路要走。
4.纤维化与肝癌一样，其实也是多因素的，目前的一些治疗方案，可能只阻断某一个环节。理想的状态，应该是各个击破。
医院感染与抗生素小组10-11月活动总结：
本期讨论主题 ——“ 如果你是医院管理年检查组成员，如何查医院感染管理？”
借着这个议题，战友们对于医院感染管理中存在的问题进行了充分的讨论，但是由于专业性太强，讨论进行得还不够充分和彻底，未能更深入的展开。感觉意犹未尽。总的来说，大家的共识是：
1、制度是否落实是医院感染管理工作是否到位的一个指标，针对这一指标引伸出一系列不同的检查方法:
"查验每一批产品的检验合格证和出厂日期， 进口产品有无中文标识、灭菌日期和失效期等。对用过的一次性医疗用品按医疗废物分类， 进行包装， 必须进行无害化处理等。这些都可以具体化，也就象法律的条条框框，如有的科室没有做到就没有做到" "考察一所医院的院感工作，不能只看指标，所谓医院感染率、漏报率的高低没有太大的意义，因为各所医院的实际情况不同。但是日常工作的细致与否、制度措施的合理与否、发现问题的处理过程、工作的总结与计划是否详尽均能在很大程度上反映其院感管理水平。因此，如果我要检查的话，我会要上述纪录、文件，如果有时间的话就详细阅读一下，没时间的话就复印一份带走。另外需要着重说明一点的是，我觉得应对院感人员进行一次现场的考试，内容不外乎感控技术，数字的东西可以不提，但原则性的一定要考。笔试和口头考试均可，因为我经常发现一些医院的院感工作人员不懂专业知识，这起码说明一个态度问题，就是不会也不看书、不学习。这样的院感工作人员对于医院来说是最大的隐患。"
2、从相关规定与实际操作的数量关系找问题
“比如查口腔科人员消毒隔离操作是否到位，先检查科室当时用过的一次性手套数量，再和当时接诊病人数对比，数量差不多说明认真执行规范，差很多就说明有问题。”
今年的医院管理年活动结束了，但是在活动中发现和暴露出的一些医院感染管理工作存在的问题依然存在，需要医院感染管理者认真总结经验，不断改进管理方式和方法，即使改正医院感染存在的隐患，降低医院感染的发生。为国家、为广大患者做负责任的事。
