特纳综合征
本征在1959年被证实系因性染色体畸变所致，因为Turnet曾在1938年首先报道，故又称Turner综合征。患者的卵巢组织被条束状纤维所取代，故缺乏女性激素．导致第二性征不发育和原发性闭经，是人类惟一能生存的单体综合征。其异常核型包括：①45，XO．是最多见的一型，95％自然流产淘汰，仅少数存活出生，有典型临床表现；②45，XO／46，XX，即嵌合型．约占本征的25％；③46，Xdel（Xp）或46，Xdel（Xq），即一条X色体的短臂成长臂缺失；④46，Xi（Xq）：即一条X染色体的短臂缺失，形成等臂染色体。
典型的Turter综合征在出生时即呈现身高、体重落后，手、足背明显浮肿，颈侧皮肤松弛。出生后身高增长缓慢，成年期身高约135－140cm。其主要临床特征为：女性表型，后发际低，50％有颈蹼；盾形胸，乳头间距增宽；肘外翻和多痣等。约35％患儿伴有心脏畸形．以主动脉缩窄多见。此外．尚可见肾脏畸形（如马蹄肾、异位肾、肾积水等），指（趾）甲发育不良，第4、5掌骨较短和多痣等。患儿外生殖器一直保持婴儿型．小阴唇发育不良，子宫不能触及。大部分患儿智能正常。常因生长迟缓、青春期无性征发育、原发性闭经等就诊。其血清FSH、LH在婴儿期即已增高，但雌二醇水平甚低。
除根据临床表现和核型分析外，还可检查口腔粘膜上皮细胞或羊水细胞等的X染色质以辅助诊断。正常女性的间期细胞中有一条x染色体失活，浓缩在x染色质，在涂片、染包后，检出率可达30％左右，男性则在10％以下。
由于本征患儿多数智能发育正常，因此，改善其最终成人期身高和性征发育是保证患儿心理健康的重要措施。诊断明确后，即可用基因重组人生长激素，每日0.15U／kg皮下注射，可使患儿身高明显出长。如合并口服司坦唑醇（stanozolol，康力龙），每日25～50μg／kg，则效果更显著。用药期间应定期检测甲状腺功能和骨龄发育情况。当患儿骨龄达12岁以上时即可给予口服小剂量雌激素治疗，以促使乳房和外阴发育，如：妊马雌酮（premarin），自每日 310μg开始，根据临床效果逐步增加剂量；或乙炔雌酚（10～20μg／d）；或己烯雌酚（0.1～0.5mg／d）。极少数嵌合型患者可能有生育能力，但其自然流产率和死胎率极高，且30％活产子代患有染色体畸变，以45，X／46，XX和47，XX（或 XY），＋21多见。
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特纳(turner)综合征
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也发一张：
虚胖脚
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Turner综台征的治疗进展
作者：余慕雪，陈红珊综述
摘要：近年Turner综合征的治疗取得一些进展，本文对生长激素。雌激素、氧雄龙、胰岛素样生长因子—I等药物及体外受精技术在Turner综合征的应用等方面作一综述。
关键词：特纳综合征；生长激素(人)；雌激素类；卵巢疾病
中图分类号：R722.11 文融标识码：A 文章编号：1001－3512（2000）06-0308-03
Turner综合征(TS)由于全部或部分体细胞的其中一条ｘ染色体部分或完全缺失所致，典型表现为身材矮小和Turner外貌，如淋巴水肿、噗颈、低发际和肘外翻，在十多岁时表现青春期延迟，成年女性主要表现为无排卵和不育[1]。本文从生长激素(GH)、雌激素、氧雄龙(OX)、胰岛素样生长因子－1（IGF－I）等药物及体外受精技术的应用等方面介绍Truner综合征的治疗进展。
1． GH的应用
身材矮小是TS常见的表现之一[1]。目前所使用的GH均为基因重组人GH[3]。大多数TS患者通过GH治疗最终身高可以超过150cm达到美国妇女平均身高的低水平。1993年Rosenfeld对17名TS患者单纯用GH治疗每次剂量0.125mg/kg(9IU/m2)，每周3次，3年后剂量改为每周0．375mg/kg(27IU/m2)，分7天用，当骨龄超过14岁、生长速度小于2.5cm／年或达到较理想的身高时停止治疗。治疗结束后，她们达到的员终身高为(150.4±5.5)cm，比最初的预测身高增加(8．4土4.5)cm,而25名未经治疗的TS病人最终身高为(144.2± 6.0)cm，刚好达到她们员初的预测身高(144.2±6.1)cm,两组员终身高有显著性差异(P<0.0001)[2]。GH促进生长的机制还没有完全清楚，可能是经GH治疗后，胰岛素和IGF-I发挥了促生长的作用。Haeusler[4]观察到GH治疗后，TS病人血液中胰岛素浓度上升，认为可能通过胰岛素介导增加肝脏GH受体，使血液中IGF－I浓度上升，同时GH治疗后胰岛素样生长因子结合蛋白-I（IGFBP-I）浓度下降，可使血液中IGF－I浓度上升。另外，Haeusler[4]报道GH治疗后，血液中性激素结合蛋白(SHBG)浓度下降，它的血液浓度与IGF－1的血液浓度成反比，可使IGF－I浓度上升，但在TS病人中，血液中SHBG浓度下降，并没有增加血液中游离类团醇的浓度。通过GH治疗，TS病人与正常同龄人的高度差别小了，自卑感减少，使他们有较好的社会人际关系，并更好地融入社会[5]。
当身高的增长超过骨成熟的程度时，能获得较理想的最终身高，当TS女孩年龄较小时开始GH促进生长治疗，骨成熟比较敏感，不利于获得较理想的员终身高，故认为不要过早开始使用毗治疗。J09Eq研究表明，TS女孩9岁前开始GH治疗，骨成熟的程度超过身高的增长，不能较好地提高员终身高。另一方面，9—16岁之间的TS女孩开始GH治疗，开始治疗时年龄超小，治疗时间越长，超能获得更好的最终身高；同时，为了使TS女孩在雌激素开始治疗前赶上大多数同龄人的身高，治疗年龄不要超过9岁。因此，他提出开始GH促进生长治疗的理想年龄是9岁。
为提高GH的治疗效果，可以开始就使用大剂量，逐步增加剂量，多次注射给药。Carel[6]提出一个新的在4年间获得高生长速度的方案。试验组GH的起始剂量为每周0.7IU/kg，每周增加0.7IU/kg，当生长速度下降至低于治疗前的200％时，GH的剂量最大增至每周2.1IU/kg，治疗前4年间GH的平均剂量是每周(1.5±0.3)IU/kg；对照组的治疗剂量是固定每周0.9IU/kg。两组GH开始治疗时的年龄、骨龄评估均无差异。试验组的最终身高是(154±3.9)cm较治疗前的预测身高高(8.7± 3.6)cm对照组的最终身高是(148.7±6.2)cm较治疗前的预测身高增加(4.8±3．6)cm两组比较有显著性差异(P<0.01)。此外，多次注射GH，有利于身高的增加，可将GH的一周用量分7次每天注射[8]。
接受GH治疗的TS病人须密切监测GH潜在的副作用。色索痣能加速生长，但没有癌前病变或恶性转移。水肿是暂时性的，没有白血病、高血压或影响脂代谢的报道，临床上没有明显的免疫或甲状腺功能的改变。TS患者常有胰岛素抵抗，GH治疗后可加重，但代偿性的高胰岛素血症可防止大部分病人的糖尿病的发生，然而可使TS病人易患心血管疾病“。
2. 雌激魔的应用
由于卵巢发育不良是TS女孩的重要特征，雌激素治疗没有争议。一般认为在12岁以后使用雌激素。这是因为较早使用雌激素，即使剂量很小，也能加速骨龄成熟以致缩短可以生长的时间，推迟使用雌激素有利于获得最终理想身高。Attic对使用GH治疗的TS女孩在12岁或15岁时予以共轭雄激素(倍美力片)，前6个月剂量为0.3mg／d，之后0.6mg／d，用安宫黄体酮10mg/d，每月使用一周。从12岁开始平均高度增加13.0cm,从15岁开始平均高度增加15.8cm,差异有显著性。但一些医生认为不应因推迟使用雌激素而推迟诱导青春期的产生，也不应在骨质疏松的TS女孩中推迟雌激素的使用。TS女孩不应大剂量使用雌激素，这是因为雌激素对生长有双向作用，低剂量起刺激作用，大剂量有抑制生长作用。在青春期雌二醇每月1—1.5mg、炔雄酵4ηg/g能刺激生长，而更大的剂量则起抑制作用。雌二酵口服相对无效，因为它进入体循环前要经肝脏代谢，转化为雌酮，炔雄酵、硫酸雌激素和共轭雌激素口服有效，因为它们在肝代谢过程中受保护。一般在雄激素治疗数年后，才予孕激素和雌激素周期性替代治[0.9]。
3. OX的应用
0X是一种合成的雄性激素。0X促进生长的机制包括其发挥雄激素的介导作用而减少SHBG的浓度及直接作用于软骨[4]。
3.1 0X与GH联合应用
GH联合0X能很有效地提高生长速度和最终身高。可能在联合治疗时，TS病人血液中胰岛素浓度较GH单独治疗时进一步上升，IGFBP-1、SHBG浓度较GH单独治疗时进一步下降，这样胰岛素和IGF—I浓度上升，进一步发挥促生长作用[4]。Rosenfeld[2]观察了43例0X与GH联合治疗的TS女孩和17例单独应用GH治疗的TS女孩的最终身高，联合治疗组的最终身高比单独治疗组增多2.9cm(P＝0.019)；联合治疗较单独治疗所需时间要短，单独治疗组的治疗时间是7.6年，联合治疗组的治疗时间是6.1年；由于联合治疗，TS女孩在青春期将获得较高的身高，有利于提早开始雄激素替代治疗。OX的使用剂量为0.0625mg／kg·d)，没有明显的副作用。Haeusler[10]报道GH联合0X治疗，骨龄只有轻度上升，而且这只是在联合治疗的第一年中出现。
3.2 0X和雌激素联合应用
GH价格昂贵，使用时需要考虑经济条件[8]。此外，GH的长期副作用尚未完全清楚。因此，Bareille等[11]认为如果不使用GH，可选择小剂量0X和雄激素在TS女孩8岁以后开始治疗。当然，这是次理想的治疗方案，只能获得中等度的最终身高。他对19位年龄为8.9-14.2岁(平均10.9岁)的TS女孩随机用0X 0.05mg／(kg·d)和炔雌酵40ng/(kg·d)治疗各一年，随后两药联合应用至获得最终身高时，炔雄酵在12.5岁时逐渐加量，以诱导第二性征。治疗的平均年限(包括第一年单独治疗)是5.2年(3-7年)，在前4年治疗生长加速，最终平均身高是146.5cm,比未治疗前的预测身高增加3cm(P<0.05)，但有4位TS患儿的最终身高低于预测身高。
4. IGF-I的应用
IGF-I能促进生长及发挥胰岛素样的功能，如促进蛋白质的合成和糖的转运[2]。有研究[4]认为TS病人存在GH—IGF—I铀异常，体内IGF—I浓度下降，如IGF—I浓度上升则能促进生长。有人[13]认为IGF是GH生长效应的介质，当有GH受体基因缺陷，即对GH的生物效应存在抵抗时，予以IGF—I治疗可促进生长。人重组IGF—I的使用剂量为80—120μg／kg，每天2次皮下注外[12]
5. 体外受精技术的应用
TS女性怀孕罕见，发生的机率为2％。这主要出现在有主司卵巢功能的X染色体q13-q26区域的病人，或含有46，XX的嵌合体病人，这些觅女性有自发的性成熟和月经。有报道74名TS怀孕的病人中，29％出现自然流产，7％围产期胎儿死亡，20％生下异常儿，只有38％生下健康儿。因此，TS病人怀孕时要接受国产期监测。不孕的TS病人可接受人工受孕。体外受精技术的发展，可于核型45，XO的婴儿出生后，在残留的卵巢滤泡中取出功能性卵母细胞，予以冷冻保存，将来可用于体外受精[14.15]。
综上所述，Turner综合征的治疗进展主要在促进生长上，目前认为宜采用GH、一般在9岁时开始使用，渐增加剂量，每天给药，GH联。合0X疗效更好。雌激素在12岁后使用以诱导青春期，低剂量有利于生长。当不使用GH时．可使用雌激素和0X联合应用促进生长。当对GH的生物效应存在抵抗时，可考虑使用IGF—I治疗。对于TS女性在生育方面，可考虑应用体外受精技术。
先天性卵巢发育不全症（Turner综合症，TS），只发生在女孩，此病不少见，约每2000~2500个活产女婴中有一个发病。该病具有生长发育迟缓的特征，给患儿带来诸多社会心理问题。TS是由于性染色体异常引起的。正常女性性染色体为46XX，而此种病人的性染色体为45XO患这种病的女孩，，亦可呈各种嵌合型。她们的外观有一些异常表现，95%~100%患儿身材矮小，在2~3岁以前身高可正常，3~4岁以后生长缓慢，常常比同龄儿童矮，到了青春期和正常同龄女童差别更大。此外，还有性幼稚、蹼颈、肘外翻等症状。但值得注意的是，有一些TS的女孩，除了矮小外，其他表现不明显，所以凡是个子比较矮、且原因不明的女孩，最好都做性染色体检查，以便早诊断早治疗。
TS能治疗吗？
TS虽然是先天性疾病，但是可以对症治疗。治疗的方法有三个：
1、 生长激素治疗：增加生长速度和改善最终身高。身材矮小使患者在精神上受到压抑，影响生活质量。应用生长激素来改善这些患者的身高已有很多报道。根据医生的经验，患这种病的女孩都热切希望接受生长激素的治疗，尽可能取得接近正常人的高。
2、 雌激素治疗：患此病的女孩到成年时没有女性的特征。雌激素治疗可以让患者出现第二性征。但是，必须注意应用雌激素时间不能过早，因为雌激素可以加速骨骺闭合而使身高增长的时间减少，所以最好到骨骺接近闭合时使用雌激素为好。
3、 其他对症治疗：有明显的颈蹼，可以做整容手术。有心脏畸型或其他疾病的，可以做相应的治疗。
生长激素治疗TS效果好吗？
TS如果不治疗，到成年时身材很矮，仅143cm左右。多年来治疗的经验证实，用生长激素治疗此症的疗效是肯定的。如果治疗方法得当，使成年时身高超过正常范围的最低限。
我也灌一张：上图为颈蹼及后发际低。下左图为甲窄、发育不良并呈匙状。下右图为第4、5掌骨短小。
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再灌一张：示为颈蹼，胸部增宽，两乳头间距增大。
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我也曾经遇到一例，临床主要表现为发育迟缓和颈蹼，来诊是４个月，因为没有经验，不能马上诊断，但给做了染色体检查，结果是turner．其实这个人在胎内就发现有颈蹼，但没有引起相关医务人员的关注．很是可惜．
我见过一例，有双眼硷下垂、双内眦赘皮、后发际低、低位大耳、双侧颈蹼、及口角裂，可惜我当时刚进儿外科，不懂，也没有照几张照片．也没诊断特纳综合征，就把以上的体征罗列了一遍．治疗上，家长要求对颈蹼进行整复，只做了双侧颈蹼"Z"成形术．遗憾啊！
