改良的腹式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床观察.pdf (112.57k)
学习了,谢谢小猫.
sxh626 wrote:
同意楼上老师的观点，不同的术式有其适应症和优缺点。如果一味的强调微创，不讲适应症的话，微创可能会变成重创。阴式手术在全国就数量上做的最多的是佛山市妇幼保健院的谢庆煌，当然手术也很漂亮，并且每年都会举办学习班。协和的朱兰盆底这块搞得很好，阴式手术做得也干净利索漂亮，本人有幸看过一次。他们都有并且使用自己发明的专用器械。去年10月在南方医美国的hatch教授表演了腹腔镜辅助经阴道广泛性宫颈切除术。现在国内也有很多专家将腹腔镜和阴式结合起来做广泛子宫切除术或广泛宫颈切除术。即做到微创，在宫颈癌早期又可以保留子宫。本人从事妇产科不到一年，说得不妥之处，请谅解！！！
讨论嘛，而且微创是个观念，是个理念，也是我们手术的原则和目的。阁下应为广东一带的同道吧，南方医院的学习班我没去，（呵呵，主要是没钱吧，比较可惜，但学习班的资料我拿到了，鄙人为前一医大毕业，也很想回去看看），南方医院学习班的资料和光盘还是不错的，（凭借母校解剖学的雄厚功底，当然应该不错。），录像的手术过程也不错，大家有机会可以相互交流一下。
现在我们开展的是无气腹腔镜盆腔淋巴结清扫，阴式广泛子宫切除术，因为无气腹腔镜不需腹腔密闭，所以我们手术可以清扫淋巴和阴式广泛一起做，时间缩短很明显。大家也可以考虑是否值得借鉴，而无气腹腔镜本身不存在高腹压的优点，在一些存在心肺疾病的老年患者上，还是效果不错的。
阴式手术最好要有熟练的开腹全子宫切除的经验，现从有脱垂的子宫开始学习。我参加一个学习班时，有幸目睹了谢庆煌和宋磊的手术。以“熟能生巧”来形容。对手术方式的追求是个人技术和爱好的体现。比如LAVH好比你在阴手术的时候多了一个眼睛，对那些有点粘连的子宫切除来说，安全大大增加。个人认为能行阴式的病历就选择阴式，其次考虑LAVH，再次考虑TAH，但一味 的追求从阴道切除大子宫是不可取的。
我发一张子宫脱垂病人的图片，请斑竹赐分。
此图片患者26岁子宫脱垂14年，不能还纳1个月，在我科行阴式子宫切除术。
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薇薇红
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状态: 离线 2006-12-03 21:49
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前些天刚好买了一套解放军总医院宋磊主任的有关新阴式手术的光盘,看后很受启发,可是我们没有"立扎速",要开展难度可就大多了啊.
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请问薇薇红，光盘在哪里购买，如何购买
很冷清啊,我很喜欢这个帖子.我2007年的第一个贴子.
我从去年接触阴式手术,尽管还是住院医师,但颇有体会,已主刀做过几例(简单的).有几点如下:
同意楼上的意见,手术关键是前后腹膜的正确打开,尤其是前腹膜,我们一般不用注射水垫,但是不要切深了,因为注射后解剖层次不清了.影响你的判断.还有后腹膜也要注意,
如果打不开,可暂时不打,沿宫颈两侧向上钳夹,处理好骶韧带后,后腹膜自然打开.
还有缝合阴道残端和腹膜时,我们发现纵行缝合比横行要好,既方便快捷又加强了盆底的结构支持,同时加深了阴道的 深度.
我院的阴式手术多数主刀都不打水垫了。细心慢慢分离，效果一样好。
看到这么多人对这个帖子感兴趣，很高兴。
我也谈点体会：其实，和其他手术一样，这个手术的关键在于解剖位置清楚，至于使用何种器械、采用哪种方式分离并不是问题的关键。
ligasure 非常有效，但并不是关键点。以前手术时用，确实好用，去年夏天到西部工作了三个月，没有ligasure,只能依靠钳子和缝针，一断一缝，除了手术时间稍微有点延长之外，没有其他的问题发生。在困难的阴式子宫切除中，也是如此。
关于水垫，个人认为还是打了的好。只要打充分了，不仅组织容易分离，更重要的时间少了膀胱损伤的机会。还能缩短手术时间。
我们这里只是一个县级医院，但阴式手术很多，孕3~4月大小的子宫也做阴式子宫切除术，还有阴式子宫肌瘤剔除术也做。
26岁，怎么会子宫脱垂14年？？
我想请教一下各位专家，有没有二次阴式手术的经验呢
二次阴式手术的间隙也应该有粘连、瘢痕，会给手术增加多少风险呢
houleizhangyi wrote:
薇薇红
发贴: 10
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状态: 离线 2006-12-03 21:49
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前些天刚好买了一套解放军总医院宋磊主任的有关新阴式手术的光盘,看后很受启发,可是我们没有"立扎速",要开展难度可就大多了啊.
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请问薇薇红，光盘在哪里购买，如何购买
新一期的中华医学上有的
《新阴式系列手术》4张DVD 200元
北京东四西大街42号中华医学电子音像出版社
邮编 100710
联系人 郝秀萍
电话 010-65133608 010-65133609
版主！我申明一下，我不是托，是我们科室准备买，才记下来的！
蜻蜓困儿 wrote:
我想请教一下各位专家，有没有二次阴式手术的经验呢
二次阴式手术的间隙也应该有粘连、瘢痕，会给手术增加多少风险呢
如果我理解没错的话，你应该说的如果病人做过阴式手术后，因其他病变需再次手术的情况。我没见过，但如你所讲的内容类似于子宫内膜异位症，尤其是有子宫直肠窝封闭的时候。其实这时候如果进不去盆腔是会导致阴式手术失败，但这时候我们可以从前穹隆进盆腔，将子宫的韧带和输卵管等断掉以后将子宫前翻过来，然后逐步分离后方粘连的地方。
但偶认为，不能为了阴式而阴式，复杂的或困难的病例，仍应以有利于患者为中心，开腹手术或者使用腔镜辅助阴式。
国内腹腔镜手术的专家很多。诚然，他们的手术水平不低，但决定作为他们那个级别的妇科专家，对于阴式手术的掌握可能很浅。
猫猫老师
你说的我没看太懂
我想问的是如果病人曾接受过阴式手术，再次经阴道手术，有什么样的风险，对阴式手术技术熟练的医生会再次选择阴式手术，还是开腹呢
比如说，上次，经阴道切子宫，此次发现卵巢良性肿瘤，会选择再经阴道做吗
蜻蜓困儿 wrote:
猫猫老师
你说的我没看太懂
我想问的是如果病人曾接受过阴式手术，再次经阴道手术，有什么样的风险，对阴式手术技术熟练的医生会再次选择阴式手术，还是开腹呢
比如说，上次，经阴道切子宫，此次发现卵巢良性肿瘤，会选择再经阴道做吗
那还是要看术者的习惯，我没遇到过，但我觉得应该会选择腹腔镜手术。因为阴道断端的解剖结构因手术发生变化了，我们不能明确此处术后是否存在粘连等。我觉得我们不能为了阴式而阴式，给病人带来更少的损伤和更安全的手术结果才是我们手术的真正目的。
我看过宋磊教授的阴式宫全切,手术时间不到二十分钟.棒极了.
我是基层医院的大夫,关于阴式手术,我们医院也开展了很多例,我很赞同楼上各位老师的观点,特别是大家对三种术式的评价.我个人认为阴式手术还是有很多优点的,我们基层医院在没有腔镜的条件下,开展阴式手术，是一种安全、有价值的手术，还可增加住院医生的阴道操作机会;阴式手术第一针注射水垫是最重要的。然后就是沿已经膨起的组织间隙，平宫颈角度向深部注射肾上腺素盐水。我们开展了近百例,到目前为止,尚无严重的并发症及后遗症,有两例膀胱损伤,当时缝合修补,术后留置尿管一周,都痊愈出院.向楼上老师讲的阴式手术的适应证很广泛,我们有的没有开展,希望以后能更多的学到这方面的知识.谢谢.
你的专题做得很好。不过，此专题已得5分。不能再给了。
讲讲开后穹隆的细节：
老板开后穹隆的时候，有时候会拿一把Alice钳夹起阴道壁，纵行的夹持阴道壁，然后稍微向下用力，这样在宫颈和阴道之间会有一条纵性的线，沿着Alice钳再剪开后穹隆，比较方便而且安全。希望对大家有点帮助
（缩略图，点击图片链接看原图）
很感兴趣的话题。我在等待无名小猫猫继续阴式手术并发症的预防和处理。从帖子中猜测，你是解放军总院的，对吗？跟着宋磊主任，也见多识广吧。请问一句，对老年患者，或宫颈过长者，宫颈的直径仅1~1.5厘米，长10厘米，如何分离，如何打水垫呢，另外每例打水垫需要60毫升的肾上腺素稀释液吗？这也是我最憷的难题。
我个人认为有腹腔镜辅助，阴式手术可以更安全，是年轻医生成长的捷径
wsg6263 wrote:
很感兴趣的话题。我在等待无名小猫猫继续阴式手术并发症的预防和处理。从帖子中猜测，你是解放军总院的，对吗？跟着宋磊主任，也见多识广吧。请问一句，对老年患者，或宫颈过长者，宫颈的直径仅1~1.5厘米，长10厘米，如何分离，如何打水垫呢，另外每例打水垫需要60毫升的肾上腺素稀释液吗？这也是我最憷的难题。
老年宫颈过长者，手术以尽可能损伤小为目的（微创、个体化）。此时不必要非做阴切，难道经典的曼氏手术不能解决问题吗。我觉得还是不能为了阴式而阴式。当然如果确实需要切除子宫是另外一回事。我见过的最大的是90岁的一个老年女性，依然是做了足够的阴道准备（更宝芬阴道上药7-14天），术中打水垫也没有见到什么问题。但像阁下所讲的那么长的宫颈，我还没见到。至于肾上腺素稀释液的注射量，没有听老板具体规定多少（每个患者的条件不同，确实不能规定每个多少ml），以充分膨起间隙为目的了。我都是拿典型的图片给大家看的，觉得宫颈阴道部分的间隙，能将水垫膨起在1cm左右的厚度，至于深部间隙，打40-80ml的时候多吧。必要时你可以边分间隙，再追加肾上腺素稀释液。
很厉害！
阴式手术的并发症和开腹手术类似，毕竟都是盆腔操作。和毗邻组织器官密切相关。
先讲膀胱阴道漏吧。
膀胱阴道漏的发生我不讲，只凭看领导做进行讲解。我们多采用向心缝合方法，使用12号镰型刀片，在漏口外1cm处进行向心游离，然后将游离面覆盖漏口3－0或4－0可吸收线连续缝合，然后用1－0的可吸收线包埋阴道壁，这层有时我们采用褥式缝合，必要时在减张缝合一下。
有时间给大家放个图片。那样大家会清楚些
我觉得我们在开后穹窿下推阴道后壁找腹膜时，阴道后壁创面出血都比较多，请问无名小猫猫，你们是怎么处理的？
JIIL wrote:
我觉得我们在开后穹窿下推阴道后壁找腹膜时，阴道后壁创面出血都比较多，请问无名小猫猫，你们是怎么处理的？
我们进阴道后壁一般都比较顺利，前面提到的拿Alice钳钳夹阴道后壁，可以将活动的后壁向下牵拉，一般会有纵行的阴道壁形状出现（如果子宫直肠窝有粘连时不会出现），沿着阴道壁，和宫颈平行的角度进剪刀，直接剪开就行。
（缩略图，点击图片链接看原图）
下边这种是剪开的位置，要准确，如果下剪刀不深，层次分离不清楚，更容易出血
（缩略图，点击图片链接看原图）
我曾经在佛山市妇幼保健院进修过，在那里看谢庆煌和柳晓春做阴氏子宫切除，真的是一种享受。术后患者恢复的都很好。对于子宫手术，腹腔镜及阴宫两者我更看重后者。因为后者有费用低廉、微创、手术时间短、患者痛苦小、术后恢复快等等优点，对于我们这种二级医院非常适合。
看了 贴,收获很大,这段时间可以多看点东西,我在原先的医院做了11年的妇科负责人,但是业务并没有长进,从进单位开始我会做什么,现在还是在做什么,因为没有上级医生带我,来了我就是老大,为了能多学点东西,辞职了,
希望在未来的工作中能够多学点东西,麻烦斑竹赏两分,我可以看到更加精彩的帖子.
佛山妇幼谢庆隍大夫阴式手术很漂亮,他作了20例阴式广泛.
非常感谢猫猫为大家提供这么精彩的专题，偶曾有幸目睹宋磊主任的阴式手术，确如行云流水，出神入化，叹为观止。ligasure确实为此术式增色不少，但没有ligasure，宋磊主任的手术照样漂亮。基层医院多没有ligasure，那就利用扣克钳和缝针。手术的注意事项一是解剖层次要清楚，打水垫要充分（既利于组织分离，又减少出血）；二是断端留取蘑菇头形，打结要牢靠，防止滑脱后寻找出血点困难（可以留置T型引流管以便于术后观察腹腔出血情况）。
这个话题确实很好，宋磊主任的手术也确实漂亮，但好像说到宋磊，就想到他的阴式手术，这也有失偏颇，我看他的腹腔镜技术也很不错。从新阴式手术录像中看到他做腔镜下的淋巴清扫，也使用10mm的Ligarsure，我们一直使用超声刀清扫淋巴，没有用过10mm的Ligarsure，主要原因一是器械的刀头太大，难以操作；二是担心高频电波及血管和输尿管，导致损伤。请猫猫讲讲这个吧，是我看错了，还是我们的担心是多余的呢。
如果一名医生要真正为病人的利益着想，那么就永远不要一招鲜，吃遍天！个人技术可以有专攻，但必须知道自身所掌握技术的缺陷和其他技术的优越性，权衡利弊，为病人指明最佳的治疗方式。前面战友也提到目前存在医疗界的“利己废它”的倾向，自己会哪种技术就使用哪种技术，甚至批判其他技术，这种现象要不得。
工作这么多年，单纯从子宫切除来讲，经历过全面开腹时代，轰轰烈烈过一阵CISH,到目前的LAVH与TVH相结合。个人以为，其实每种手术都有其特定的历史作用和现实意义，任何一种手术也都有其存在的价值。盆腹腔严重粘连病例目前并不少见，有时候，一看到这种粘连就实在令人泄气，比如EM III-IV期及盆腔脓肿后的慢性盆腔炎患者，子宫前后的两个陷窝基本都封闭，我想象不出阴式如何实施，而我们年前短短半个月就碰到4例，我主张EM尤其不能作为阴式的适应证，并发症显然会大过腔镜；而对子宫不大、活动良好的阴式无疑是最佳的选择；而对于子宫巨大者，经旋切缩小体积后行LAVH既安全、又创伤小，何乐而不为呢。至于肌瘤剔除，大体有经腹、经阴道、经腔镜、小切口辅助的腔镜手术，四者各有优越性，完全看病人的具体情况和医生的技术水平决定。
对于附件手术，应该说，撇开费用这一纯医学之外的因素，腔镜还是应该首选的。
而对于宫腔内病变，我想没人会反对宫腔镜是最佳的吧。
十几年前在301实习，那时宋主任还没来，因此没有机会近距离学习，遗憾！记得那时还是傅才英主任时代，基本上都是开腹手术，一天连续几台，拉钩确实很辛苦，下来就想睡觉，还被老师戏称为“一代天钩”。其实以前阴式手术还不熟练的时候，大家更害怕上阴式手术的台，那种拉钩的辛苦劲更令人恐惧。目前各种进入新阴式手术和腔镜时代，拉钩者确实有翻身得解放的感觉。
morebeerlao wrote:
这个话题确实很好，宋磊主任的手术也确实漂亮，但好像说到宋磊，就想到他的阴式手术，这也有失偏颇，我看他的腹腔镜技术也很不错。从新阴式手术录像中看到他做腔镜下的淋巴清扫，也使用10mm的Ligarsure，我们一直使用超声刀清扫淋巴，没有用过10mm的Ligarsure，主要原因一是器械的刀头太大，难以操作；二是担心高频电波及血管和输尿管，导致损伤。请猫猫讲讲这个吧，是我看错了，还是我们的担心是多余的呢。
如果一名医生要真正为病人的利益着想，那么就永远不要一招鲜，吃遍天！个人技术可以有专攻，但必须知道自身所掌握技术的缺陷和其他技术的优越性，权衡利弊，为病人指明最佳的治疗方式。前面战友也提到目前存在医疗界的“利己废它”的倾向，自己会哪种技术就使用哪种技术，甚至批判其他技术，这种现象要不得。
工作这么多年，单纯从子宫切除来讲，经历过全面开腹时代，轰轰烈烈过一阵CISH,到目前的LAVH与TVH相结合。个人以为，其实每种手术都有其特定的历史作用和现实意义，任何一种手术也都有其存在的价值。盆腹腔严重粘连病例目前并不少见，有时候，一看到这种粘连就实在令人泄气，比如EM III-IV期及盆腔脓肿后的慢性盆腔炎患者，子宫前后的两个陷窝基本都封闭，我想象不出阴式如何实施，而我们年前短短半个月就碰到4例，我主张EM尤其不能作为阴式的适应证，并发症显然会大过腔镜；而对子宫不大、活动良好的阴式无疑是最佳的选择；而对于子宫巨大者，经旋切缩小体积后行LAVH既安全、又创伤小，何乐而不为呢。至于肌瘤剔除，大体有经腹、经阴道、经腔镜、小切口辅助的腔镜手术，四者各有优越性，完全看病人的具体情况和医生的技术水平决定。
对于附件手术，应该说，撇开费用这一纯医学之外的因素，腔镜还是应该首选的。
而对于宫腔内病变，我想没人会反对宫腔镜是最佳的吧。
十几年前在301实习，那时宋主任还没来，因此没有机会近距离学习，遗憾！记得那时还是傅才英主任时代，基本上都是开腹手术，一天连续几台，拉钩确实很辛苦，下来就想睡觉，还被老师戏称为“一代天钩”。其实以前阴式手术还不熟练的时候，大家更害怕上阴式手术的台，那种拉钩的辛苦劲更令人恐惧。目前各种进入新阴式手术和腔镜时代，拉钩者确实有翻身得解放的感觉。
楼上看的录像我可能没印象。但必须纠正的是宋磊主任也用超声刀的。10mm的Ligasure主要用来闭合、离断骨盆漏斗韧带。
至于超声刀和Ligasure的区别。大家主要担心的是Ligasure的热辐射损伤，事实上Ligasure的热辐射要比单极和双极小很多，（不是给Ligasure做广告，但它对周围组织的损伤确实比单极双极小），但由于作用机制的先天差异，Ligasure肯定不及超声刀，小心操作是必须的。超声刀，尤其是5mm的便于操作，是其优点，但超声刀的血管闭合作用稍差，在离断骨盆漏斗韧带、尤其是子宫动脉时，不太放心。所以我们是结合超声刀和Ligasure一起使用的。
至于阴式手术指征，确实要结合病人、医生以及医疗条件综合考虑，其根本目的是使患者的手术风险最低，微创效果最好。具体到每个医生，只有自己体会了，病人利益是摆在第一位的。
另外，宫颈癌手术目前广泛采用的是腹腔镜手术（早期病变），其实，采用无气腹腔镜＋阴式广泛手术也是很好的方法。手术时间要比腹腔镜手术还快，短期效果和腹腔镜手术没有明显差别。有时间再交流，祝大家春节愉快，工作顺利。
