首都医科大学附属北京儿童医院进修医生申请表：

选送医院名称____________________

选送医院级别____________________

选送医院地址____________________

邮政编码________________________

姓名________________________

职称________________________

传真号码________________________

手机号码________________________

进修形式□专业进修□参观学习

进修专业________________________

进修开始时间____________________

进修期限________________________

注：

1.请认真阅读北京儿童医院网站（http://www.bch.com.cn）“医生进修专题”中“进修专业”的相关内容后，选择进修专业。2.医师资格证书号码及医师执业证书号码必填，否则不予录取。

2.如在申请或进修期间内存在提职、晋升、考试、答辩，以及个人健康状况欠佳、怀孕等特殊情况者，请改期来院进修。

3.如在进修期间刻意隐瞒怀孕情况，我院将联系原单位，终止进修并退回。