心电图挑战-房室折返性心动过速的正逆之辨：

近期Circulation杂志上刊登了最近一期的心电图挑战，讨论了逆向和正向传导的房室折返性心动过速的不同之处，让我们一起来学习一下。

病史简介：

患者为26岁青年男性，既往无心脏病史，突发心悸，持续几分钟，自述咳嗽可以终止心悸。患者已因心悸入急诊治疗多次，但是没有发现明确病因。患者之前的心电图见图A.此次患者因心悸发作持续几个小时入急诊就医，行心电图检查，见心电图B.

图A：患者最初心电图

图B：患者心悸发作时的心电图

问题：患者心电图显示何种异常？

心电图解析：

心电图A示规则心律，60次/分。每个QRS波之前都有P波（+），PR间期很短（0.12 s）且稳定。I、II、aVF、V4到V6导联上P波正向。因此，该时刻患者表现为窦性心律。QRS波群时限延长（0.12 s），是因为QRS波的上升支出现预激波（↑），导致QRS波峰尖底宽。预激波又称δ波，是提前出现的激动沿着心肌旁直接下传导致。

结合短PR间期，我们可以诊断其为WPW综合征。此外，还出现了正向同向性，例如V1- V6（←）导联上有高R波。正向同向性表明激动不是通过希氏束-浦肯野氏纤维传导，而是通过心肌直接传导。这种情况可见于室性心律，室性起搏心律和WPW波群。

电轴正常，0°- 90°之间（I和avF导联上QRS波群正向）。QT/QTc间期正常（400 ms/400 ms和380 ms/380 ms）。可见期前收缩波，前面有一个不同于窦性的P波（*），因此我们诊断为房性期前收缩。房性期前收缩之后出现传导缓慢，是因为AVN有延缓传导的功能。

WPW波是由于早期心肌激动沿着心肌旁路和房室结-希氏束-浦肯野氏纤维系统分别下传，通过AVN下传决定了预激的程度医|学教育网整理。我们可以这样理解：若AVN下传较慢，出现房性期前收缩时，会有更多的心肌被旁路下传的电位激动，导致QRS波宽大，出现更多的预激。另外一种解释是房性期前收缩的激动产生点距离旁路较近。

心电图B显示规则心律，148次/分。QRS波群宽大（0.12 s），合并右束支传导阻滞，例如，V1（→）导联上出现RSR′波群，I、V5 - V6（↑）导联上出现宽大的S波。

电轴正常，0°- 90°之间（I和avF导联上QRS波群正向）。QT/QTc间期正常（280 ms/440 ms和260 ms/410 ms）。尽管任何QRS波前面都看不到P波，我们可以看见所有QRS波后面ST段上的切迹（*），II、aVR、aVL、V5 - V6导联上最明显。这些切迹和QRS波关系密切。

II、V5-V6导联上P波倒置，avR导联上P波正向。我们可见短RP的心动过速，RP间期比PR间期短。短RP的心动过速可能有以下原因：

1.窦性心律合并长PR间期；这不是本病的病因，因为V5-V6导联上P波倒置，avR导联上P波正向。

2.房速：

3.典型的房室结折返性心动过速（例如，快慢综合征），除了一种不常见的慢慢综合征（因为快传通路相对较慢）。

4.旁路引发的房室折返性心动过速。

5.异位交界性心动过速。

6.房扑合并2：1房室传导阻滞，这也不大可能是本病的病因，因为第二个房扑波看不到。

因为患者最开始的心电图上表现为WPW综合征，患者这次发病最可能是房室折返性心动过速。尽管QRS波宽大，但并非逆向的房室折返性心动过速。逆传指的是经过旁路激动心室，然后心室的激动再经过房室结-希氏束-浦肯野氏纤维系统逆传。如果是这样，将会导致类似窦性波表现。

该例患者，QRS波为典型的右束支传导阻滞图形，和WPW或者预激的窦性波群不同，且和图A中的房性期前收缩也不同，因此是正向的房室折返性心动过速合并右束支传导阻滞。