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临床执业医师考试:《答疑周刊》2017年第33期

2017-06-08 15:11 医学教育网
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临床执业医师考试:《答疑周刊》2017年第33期:

问题索引:

一、【问题】前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别?

二、【问题】狭窄骨盆分娩时如何处理?

具体解答:

一、【问题】前置胎盘与胎盘早剥如何鉴别?

【解答】前置胎盘

1.症状 晚期或临产时,发生无诱因、无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠28周左右,称为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。

2.体征 一般情况与出血量有关,大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。子宫软,无压痛,大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆,故胎先露高浮,易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多,可使胎儿宫内缺氧,严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性,间歇期子宫完全松弛。

胎盘早剥:分度及临床表现根据病情严重程度,将胎盘早剥分为3度。

(1)Ⅰ度:多见于分娩期。胎盘剥离面积小,患者常无腹痛腹痛轻微,贫血体征不明显。子宫软,大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

(2)Ⅱ度:胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可触清,胎儿存活。

(3)Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状,于宫缩间歇时不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。患者无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍属Ⅲb。

综上所述:前置胎盘一般情况与出血量有关。而胎盘早剥主要是看其分度和临床表现。

二、【问题】狭窄骨盆分娩时如何处理?

【解答】(1)骨盆入口平面狭窄的处理

1)明显头盆不称(骶耻外径≤16cm,对角径≤9.5cm,骨盆入口前后径≤8.0cm):胎头跨耻征阳性,足月活胎不能入盆,应在临产后行剖宫产。

2)轻度头盆不称(骶耻外径16.5~17.5cm,骨盆入口前后径8.5~9.5cm,对角径10.0~

11.0cm):足月、体重<3000g、胎心率及产力正常,应试产:①胎膜未破者,宫口扩张3cm时人工破膜,试产2~4小时,胎头仍不入盆,或有胎儿窘迫征象,应及时剖宫产;②胎膜已破者,为减少感染应适当缩短试产时间。

(2)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

1)中骨盆平面狭窄:胎头俯屈及内旋转受阻,易发生持续性枕横位或枕后位。①宫口开全,胎头双顶径达坐骨棘水平或更低,经阴道助产;②胎头双顶径未达坐骨棘水平,或出现胎儿窘迫征象,应剖宫产。

2)骨盆出口平面狭窄:不进行阴道试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm时,多能经阴道分娩。两者之和<15cm,足月胎儿不能经阴道分娩,应行剖宫产。

(3)骨盆三个平面狭窄的处理:主要是均小骨盆。估计胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,可以试产。胎儿较大,明显头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早剖宫产。

(4)畸形骨盆的处理:畸形严重、明显头盆不称者,应及早剖宫产。

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