临床执业医师考试：《答疑周刊》2017年第41期：
问题索引：
一、【问题】小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别？
二、【问题】脑血管病中各疾病症状表现及体征如何鉴别？
具体解答：
一、【问题】小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的区别？
【解答】小脑幕切迹疝的临床症状和体征分为早期、中期和晚期，症状如下：
早期临床表现：
1）颅内压增高；
2）意识障碍；
3）瞳孔变化，瞳孔两侧不等大；
4）锥体束征；
5）生命体征改变。
中期出现颞叶钩回疝的典型症状：
1）意识障碍进行性加重；
2）瞳孔改变，脑疝同侧的瞳孔明显散大，对光反射消失；
3）生命体征出现Cushing反应，呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升；
4）锥体束征，由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪，包括中枢性面瘫、肌张力高、腱反射亢进和病理反射阳性。
晚期临床表现：晚期又称中枢衰竭期：
1）意识呈深昏迷，对一切刺激尚有均无；
2）双侧瞳孔均明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，多呈去脑强直状态；
3）生覆盖枢开始衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸先停止。
枕骨大孔疝的临床表现有急缓之分。
急性发病时，以延髓急性损害症状为主，颅神经与颈神经损害症状次之，在延髓有轴性下移时，颈神经根；有严重颅内压增高症状，头痛剧烈，有阵发性加重，恶心、呕吐频繁；生命体征改变，出现较早而且明显，呼吸、脉搏减慢，血压升高，强迫头位，四肢肌张力减低，肌力减退。慢性脑疝过程为渐进性。意识障碍与瞳孔变化发生较晚，一旦出现，继之即可能出现生覆盖枢衰竭表现，很快出现潮式呼吸以及呼吸停止，脉搏快而微弱，血压下降。
枕骨大孔疝又叫小脑扁桃体疝
枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的不同点为生命体征和循环障碍出现较早，而瞳孔变化和意识障碍在晚期才出现；而小脑幕切迹疝时，瞳孔和意识障碍出现较早，延髓生覆盖枢功能受累表现出现在后。
二、【问题】脑血管病中各疾病症状表现及体征如何鉴别？
【解答】
| 脑血管病中各疾病症状表现及体征比较 | |||||
| 短暂性脑缺血发作（TIA） | 脑血栓 | 脑栓塞 | 脑出血 | 蛛网膜下腔出血 | |
| 好发人群 | 男性较多，好发50～70岁以上 | 50岁以上； 多伴动脉硬化者 |
年龄不一。先心病、室壁瘤病史以中青年为主；冠心病、大动脉病变以老年为主 | 50～60岁居多；多伴有高血压和动脉硬化病史 | 各年龄组，40～70岁较多见 |
| 起病 | 发病突然、短暂、一般5～30分钟缓解；反复发作 | 有头晕、头痛、半身麻木前驱症状；多安静休息时或睡眠中发作 | 起病急骤，多无前驱症状；在数秒钟症状达到高峰 | 起病突然；少数有头痛、眩晕、短暂肢体活动障碍等前驱症状。多在情绪紧张、用力时发病；数分钟至数小时内病情发展至高峰 | 起病急骤，突然用力或兴奋诱因 |
| 临床表现 | 有阵发性眩晕、恶心、呕吐，一过性遗忘，一侧脑神经麻痹、对侧肢体瘫痪或感觉障碍、失语症等 | 部分有意识障碍，可出现相应动脉支配的神经功能障碍，一侧肢体偏瘫、感觉障碍、失语症等 | 局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语，重者昏迷、死亡 | 颅内压升高症状：突然头痛、呕吐等；局灶神经受损体征：偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁 | 以剧烈头痛为主要特征、伴呕吐、面色苍白、出冷汗、意识障碍 |
| 诊断要点 | 突然起病；短暂的局灶性脑或视网膜缺血症状，多在1小时内缓解；反复发作 | 高龄，多伴动脉硬化病史、TIA史；数小时至1～2天症状达高峰 | 多伴有心脏病史，突起偏瘫、一过性意识障碍症状，可伴有抽搐 | 40岁以上高血压病人；情绪激动或用力诱因；起病急、进展迅速；多有头痛、呕吐、高颅压症状 | 活动或激动时突然出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性 |
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