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“内分泌系统”考点速记-甲状腺功能亢进症!

2019-08-14 16:07 医学教育网
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一、临床表现

1.代谢亢进及多系统兴奋性增高

患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、疲乏无力,双手、舌和上眼睑有细颤。心率增快、心音增强,可有甲亢性心脏病,尤其老年人常有心房颤动、心脏增大、心力衰竭。收缩压升高并舒张压降低因而脉压增大。大便次数增多或腹泻。在青壮年男性常发生低血钾性周期性软瘫,在女性月经量减少、不易受孕,在男性可有阳痿、乳腺增生。

2.甲状腺肿

弥漫性、质软、无压痛;可触及震颤、闻及动脉杂音(最有意义的体征)。

3.眼征-突眼征

这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转、预后良好,为单纯性突眼。

恶性突眼,也是自身免疫反应引起。眼有异物感、怕光、流泪、刺痛和球后胀痛,视力减退、复视、斜视,眼外肌麻痹、眼球活动受限、甚至固定,眼睑水肿、闭合不全,结膜充血、严重时因角膜溃疡、穿孔造成失明。眼球突出度可达到25~35mm.

4.其他症状:胫前局限性粘液性水肿、肢端肥厚等。

二、辅助检查

(一)甲状腺激素

1.总甲状腺激素:TT4、TT3(总三碘甲腺原氨酸)

2.血清游离甲状腺激素:FT4、FT3

3.妊娠期甲亢:FT4和FT3以及TSH作出

(二)TSH:是反应甲状腺功能最敏感的指标

(三)131I摄取率

(四)TSH受体抗体(+):TSAb和TSBAb阳性

(五)甲状腺放射核素扫描

对于诊断自主高功能腺瘤有意义,肿瘤区浓聚集大量核素、肿瘤区外甲状腺组织无核素吸收。

三、诊断

①甲亢诊断确立;

②甲状腺弥漫性肿大(触诊和B超证实),少数病例可无甲状腺肿大;

③眼球突出和其他浸润性眼征;

④胫前黏液性水肿;

⑤TRAb、TPOAb阳性。

①②项为诊断必备条件,③④⑤项为诊断辅助条件。

四、治疗

(一)抗甲状腺药物

甲亢的基础治疗。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)。

咪唑类:甲巯咪唑(MMI)及卡比马唑(CMZ)。

PTU:具有在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用。

1.作用机制

(1)抑制甲状腺激素合成。

(2)免疫抑制作用,使TSAb降低。

(3)PTU可抑制5‘脱碘酶,使T4转变T3减少。

2.适应证轻、中度病情;甲状腺轻、中度肿大;妊娠、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术;手术前和131I治疗前;术后复发及不适宜放射性碘治疗者。

3.停药指征

①甲亢症状完全缓解、甲状腺肿缩小。

②所需抗甲状腺药物维持剂量很小。

③TSAb转阴。

4.药物副作用

(1)粒细胞缺乏症:外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L需停药。

(2)肝脏损害:药物中毒性肝炎、肝坏死;胆汁淤积性黄疸等,严重时需停药。

(3)严重皮疹、血管炎等也应停药。

(二)131I治疗

131I治疗机制是甲状腺摄取131I后释放出β射线,破坏甲状腺组织细胞。

1.适应证①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上;②ATD治疗失败或过敏;③甲亢手术后复发;④甲亢合并心脏病;⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少;⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害;⑦拒绝手术或有手术禁忌证;⑧浸润性突眼。

2.禁忌证结节性甲状腺肿甲亢、孕妇及青少年、甲状腺不摄131I者不宜采用。

3.并发症①甲状腺功能减退;②放射性甲状腺炎;③诱发甲状腺危象:主要发生在未控制的严重甲亢患者;④加重活动性GD.

(三)手术治疗

甲状腺双侧次全切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法。

1.适应证:①结节性甲状腺肿伴甲亢;②高功能腺瘤;③中度以上的Graves病;④腺体较大伴有压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;⑥因甲亢对妊娠可造成不良影响,故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者,仍应考虑手术治疗。

2.手术禁忌证:

①青少年患者;

②亢症状较轻者;

③年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者;

④娠后期者。

3.防治并发症

(1)术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内,是术后最危急的并发症。

(2)喉返神经损伤:

一侧喉返神经损伤——声嘶

双侧喉返神经损伤——失音或严重的呼吸困难,甚至窒息,需立即做气管切开。切断、缝扎引起者属永久性损伤——手术修复。挫夹、牵拉、血肿压迫所致则为暂时性——3~6个月内逐渐恢复。

(3)喉上神经损伤:

损伤外支——环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。

内支损伤——容易误咽发生呛咳。

一般经理疗后可自行恢复。

(4)手足抽搐:因双侧甲状腺手术时误切甲状旁腺。

(5)甲状腺危象:

①甲亢未控制时,由于感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下。

②表现:体温39℃以上、脉率>160次/分,呕吐或有腹泻,大汗淋漓,谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期。

③危象需抢救治疗:口服PTU.其他对症支持治疗,包括吸氧、物理降温、纠正水电解质紊乱、抗感染,躁动不安时加用镇静剂或人工冬眠,监护心、肾功能和血压、微循环。

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