临床助理医师考试：《答疑周刊》2015年第18期

问题索引：

一、【问题】上消化道出血的病因

二、【问题】上消化道出血的临床表现

三、【问题】上消化道出血的止血措施

具体解答：

一、【问题】上消化道出血的病因

【解答】上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎(常由服用非留体类抗炎药、大量饮酒或应激引起)和胃癌。

1.上消化道疾病

（1）食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂综合征、反流性食管炎、食管异物、 食管癌等。

（2）胃及十二指肠疾病:消化性溃疡最常见，其次为服用非留体类抗炎药。

（3）门脉高压可引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血。

2.上消化道邻近器官或组织疾病

肝癌、肝动脉瘤或肝脓肿破裂出血

胆囊或胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血

胰腺癌破裂出血、急性和慢性胰腺炎合并脓肿破溃，大量血液流入十二指肠，造成呕血腹主动脉瘤破裂进入十二指肠

胸主动脉瘤破裂进入食管等

3.全身性疾病

（1）急性感染:暴发型肝炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症等。

（2）血液病:血小板减少性紫癜、白血病、淋巴瘤、弥散性血管内凝血

（3）血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等。

（4）结缔组织病:系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎累及上消化道。

（5）尿毒症。

二、【问题】上消化道出血的临床表现

【解答】 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

1. 呕血与黑便

（1）出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有血凝块，或呈暗红色；

（2）当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。

（3）呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪 (melena)，典型的呈柏油样。

（4）出血量大时可呈暗红色血便。

2.失血性周围循环障碍

上消化道出血患者出血量达血容量的10%?15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化；

出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。

出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。

3.血液学改变

急性出血患者为正细胞正色素性贫血

慢性失血则为小细胞低色素性贫血。

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。大出血2?5小时，白细胞计数轻?中度升高，血止后2?3天恢复正常。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

4.氮质血症 大出血后，由于血液蛋白质分解产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24?48小时达高峰，3?4日后降至正常。

5.发热 大出血后多在24小时内出现低热，持续3?5天后降至正常。引起发热的原因可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

三、【问题】上消化道出血的止血措施

【解答】

（1）药物止血:血管加压素是常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张破裂出血，国内常用垂体后叶素（含等量加压素与缩宫素）

（2）三腔二囊管压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，抽尽胃内积血，胃囊充气压迫胃底。

（3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施。

（4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：该疗法尤其适用于准备做肝移植的患者。

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