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临床助理医师考试:《答疑周刊》2017年第33期

2017-06-08 15:13 医学教育网
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临床助理医师考试:《答疑周刊》2017年第33期:

问题索引:

一、【问题】判断骨盆狭窄的方法及分娩方式的决定?

二、【问题】子宫破裂的临床表现?

具体解答:

一、【问题】判断骨盆狭窄的方法及分娩方式的决定?

【解答】

狭窄骨盆的诊断:

(1)估计头盆关系:适于临产胎头仍未入盆者。检查者将手放在耻骨联合上方,将浮动的胎头向骨盆腔方向推压:

1)胎头跨耻征阴性:胎头低于耻骨联合平面,表示胎头可以入盆,头盆相称。

2)胎头跨耻征可疑阳性:胎头与耻骨联合在同一平面,表示可疑头盆不称。

3)胎头跨耻征阳性:胎头高于耻骨联合平面,表示头盆明显不称。

(2)骨盆测量

1)骨盆外测量:

①骶耻外径<18cm为扁平骨盆;

②坐骨结节间径<8cm,坐骨切迹<2横指,耻骨弓角度<90°,为漏斗型骨盆。

2)骨盆内测量:

①对角径<11.5cm属扁平骨盆;

②坐骨棘间径<10cm属中骨盆平面狭窄;

③坐骨结节间径<8cm,与出口后矢状径之和<15cm,属骨盆出口平面狭窄。

分娩方式的决定:

(1)一般处理:安慰产妇,保证营养及水分的摄入,必要时补液。监测宫缩强弱,勤听胎心及检查胎先露部下降及宫口扩张程度。

(2)骨盆入口平面狭窄的处理

1)明显头盆不称(骶耻外径≤16cm,对角径≤9.5cm,骨盆入口前后径≤8.Ocm):胎头跨耻征阳性,足月活胎不能入盆,应在临产后行剖宫产。

2)轻度头盆不称(骶耻外径16.5~17.5cm,骨盆入口前后径8.5~9.5cm,对角径10.0~11.0cm):足月、体重<3000g、胎心率及产力正常,应试产:①胎膜未破者,宫口扩张3cm时人工破膜,试产2~4小时,胎头仍不入盆,或有胎儿窘迫征象,应及时剖宫产;②胎膜已破者,为减少感染应适当缩短试产时间。

(3)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

1)中骨盆平面狭窄:胎头俯屈及内旋转受阻,易发生持续性枕横位或枕后位。①宫口开全,胎头双顶径达坐骨棘水平或更低,经阴道助产;②胎头双顶径未达坐骨棘水平,或出现胎儿窘迫征象,应剖宫产。

2)骨盆出口平面狭窄:不进行阴道试产。出口横径与出口后矢状径之和>15cm时,多能经阴道分娩。两者之和<15cm,足月胎儿不能经阴道分娩,应行剖宫产。

(4)骨盆三个平面狭窄的处理:主要是均小骨盆。估计胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好,可以试产。胎儿较大,明显头盆不称,胎儿不能通过产道,应尽早剖宫产。

(5)畸形骨盆的处理:畸形严重、明显头盆不称者,应及早剖宫产。

二、【问题】子宫破裂的临床表现?

【解答】

子宫破裂多发生于分娩期,多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

1.先兆子宫破裂

①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩,下腹剧痛难忍,压痛明显;

②病理缩复环形成,并逐渐上升达脐平或脐上;

③膀胱受压充血,出现排尿困难及血尿;

④胎心率加快或减慢或听不清。

子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿,是先兆子宫破裂四大主要表现。

2.子宫破裂

(1)不完全性子宫破裂:子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整。

①宫腔与腹腔不相通,胎儿及其附属物仍在宫腔内,多见于剖宫产切口瘢痕破裂;

②缺乏先兆破裂症状,体征也不明显,仅在破裂处有压痛;

③发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间的破裂,形成阔韧带内血肿,在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块,多有胎心率异常。

(2)完全性子宫破裂:

①宫腔与腹腔相通;

②继先兆子宫破裂症状后,产妇突感下腹撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止,腹痛稍缓解,又出现全腹持续性疼痛;

③伴有休克征象;

④全腹压痛、反跳痛;

⑤腹壁下清楚扪及胎体,子宫缩小位于胎儿侧方,胎心消失;

⑥阴道有鲜血流出,胎先露部升高,开大的宫颈口回缩。

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