临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第15期

2017-02-03 10:32 医学教育网

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临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第15期：

问题索引：

一、【问题】急性胰腺炎发病中主要的4中活化酶？

二、【问题】急性胰腺炎的病理改变？

三、【问题】急性胰腺炎的并发症？

四、【问题】急性胰腺炎的辅助检查？

具体解答：

一、【问题】急性胰腺炎发病中主要的4中活化酶？

【解答】

消化酶	过程	结果
磷脂酶A₂	分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血性磷脂酰胆碱（细胞毒作用）	胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死
激肽释放酶	使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加	休克和水肿
弹性蛋白酶	溶解血管弹性纤维	血栓形成和出血
脂肪酶	胰腺及周围组织脂肪坏死和液化

二、【问题】急性胰腺炎的病理改变？

【解答】

类型	大体	镜下	临床联系
1.急性水肿型	胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死	间质水肿、充血、散在点状脂肪坏死和炎症细胞浸润	轻症，多见，病情自限，预后良好
2.急性坏死型	胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区；较大脂肪坏死灶散落在胰腺及周围组织——钙皂斑；病程较长者可并发假性囊肿、脓肿或瘘管	凝固性坏死；常见淋巴管炎、静脉炎、血栓形成即出血坏死	重症，少见，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高

三、【问题】急性胰腺炎的并发症？

【解答】

胰腺炎并发症			表现
全身	1.急性呼吸窘迫综合征		突起发作、进行性呼吸困难、发绀等，常规氧疗不能缓解
	2.急性肾衰竭		少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高
	3.心血管系统		心力衰竭、心包积液和心律失常
	4.消化道出血		上：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；下：胰腺坏死穿透横结肠所致
	5.胰性脑病		精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等
	6.脓毒症和真菌感染		早期以G^-杆菌感染为主，后期常为混合均感染；脓毒血症往往与胰腺脓肿同时存在；真菌感染（原因：严重患者机体抵抗力极低，加上大量长期使用抗生素）
	7.高血糖		暂时性
	8.慢性胰腺炎
局部	1.胰腺脓肿	起病2～3周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状
	2.假性囊肿	起病3～4周形成，由于胰腺和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部，压迫邻近组织引起的症状。囊肿穿破可致胰源性腹水

四、【问题】急性胰腺炎的辅助检查？

【解答】

1.血常规：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

2.淀粉酶血清（胰）：淀粉酶一般在起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍以上可确诊。淀粉酶的高低不反映病情轻重，重症急性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。

尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，持续1～2周，下降缓慢，但尿淀粉酶水平可受患者尿量的影响。

胰源性腹水及胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

3.C反应蛋白（CRP：）CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。

4.血清脂肪酶：血清脂肪酶多在起病24～72小时后开始上升，持续7～10天，对就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，并且特异性也较高。

5.生化检查：常出现暂时性血糖升高，可能与胰高血糖素释放增加和胰岛素释放减少有关。持久的空腹血糖大于10mmol/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症见于少数患者，多于发病4～7天后恢复正常。血清AST、LDH可增加。低钙血症（＜2mmol/L）多见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙低于1.5mmol/L提示预后不良。急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，可能是病因或是后果，后者在急性期过后可恢复正常。

6.影像学检查

（1）腹部X线：平片可用来排除其他急腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵袢”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。

（2）腹部B型超声：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况，后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。但由于患者肠道气体过多，常影响其观察。

（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症胰腺炎具有重要价值。轻症可见：胰腺非特异性增大和增厚，胰腺边缘不规则；重症可见胰腺周围区消失，网膜脂肪和网膜囊变性，密度增加；胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。

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