为了帮助2019年临床助理医师考生快速**，医学教育网特为大家整理了考前抢分必背考点，这些知识点都是网校教研团队精心挑选，紧扣2019年新版考试大纲，此内容为临床医师冲刺直播班的辅助学习资料，今天为大家梳理临床助理医师外科消化系统高频考点汇总（三）的内容：

胆囊结石

成分

A.胆固醇结石

B.以胆固醇为主的混合性结石

C.黑色胆色素结石

典型表现—胆绞痛：

A.上腹部或右上腹部

B.呈阵发性

C.向肩胛部和背部放射

D.伴恶心、呕吐

E.胃肠道症状：消化不良

肝外胆管结石

A.继发性——胆囊结石排进胆管，并停留其内；

B.原发性——棕色胆色素结石或混合性结石。

（1）症状：平时（-）

当结石阻塞胆管并继发感染时

——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联征，夏科）

（2）体格检查

剑突下和右上腹部深压痛；

感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛；

胆囊可被触及，有触痛。

（3）辅助检查

①影像学——首选B超

②实验室

A.白细胞计数及中性粒细胞比例升高；

B.血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；

C.血清胆红素及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高；粪中尿胆原减少，尿中尿胆原降低或消失。

诊断

1.胆囊结石

病史＋体格检查

确诊：首选B超

口服法胆囊造影——了解胆囊功能

2.肝外胆管结石

典型Charcot三联征

三联征中1～2项＋实验室和影像学检查

胆囊结石【手术指征】重要考点！

①儿童胆囊结石；

②合并糖尿病者在糖尿病已控制时；

③有心肺功能障碍者；

④结石直径超过3cm；

⑤伴有胆囊息肉＞1cm；

⑥发现胆囊结石10年以上；

⑦合并瓷化胆囊；

⑧口服胆囊造影胆囊不显影。

胆囊结石手术指征——高效记忆

——3－2－3（TANG）

①10年以上；②＞3cm；③伴胆囊息肉＞1cm；

④合并瓷化胆囊；⑤口服胆囊造影：胆囊不显影；

⑥儿童；⑦合并糖尿病者；⑧有心肺功能障碍者。

肝外胆管结石——手术为主。原则：

①尽可能取尽结石；

②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；

③术后：保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。

急性胆囊炎

主要症状：突发右上腹阵发性绞痛

A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作；

B.放射：至右肩、肩胛和背部；

C.伴随症状：恶心、呕吐、厌食。轻度发热，通常无畏寒；如出现明显寒战高热——病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔、急性胆管炎；

D.黄疸：少数有轻度黄疸。

体格检查

①Murphy征（+）；可扪及肿大而有触痛的胆囊；

②右上腹——压痛、反跳痛及肌紧张；

③如发展快，胆囊坏死、穿孔——弥漫性腹膜炎；

④大网膜粘连包裹——边界不清、固定的压痛性包块。

影像学——首选——B超：

胆囊增大及结石光团，囊壁增厚呈“双边”征。

急诊手术适应证：

①发病在48～72小时以内者；

②经非手术治疗无效且病情恶化者；

③有并发症者：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎。

急性梗阻性化脓性胆管炎

病因

1.梗阻

最常见原因是胆管结石。

其它：胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。

2.致病菌

G－菌和G＋菌；常合并厌氧菌感染。

诊断

症状——Reynolds五联征＝？Charcot三联征＋？休克＋？中枢神经系统受抑制

治疗

原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。

注意！

术前治疗应控制在6小时内；

如病情严重或恶化者，应紧急手术；

仍有休克者，应——边抗休克同时进行手术。

手术——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效

——胆总管切开减压、T管引流。

其他机制：

①梗阻：胆系结石和炎症导致壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛——胆道内压力超过胰管内压力——胆汁逆流入胰管；

②壶腹部或胆道炎症——暂时性Oddi括约肌松弛；胰管，损伤胰管——胆石移行中损伤胆总管，使富含肠激酶的十二指肠液反流入胰腺；

③胆道炎症——细菌毒素、非结合胆红素等通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺——激活胰酶。

急性胰腺炎病因1——胆道疾病（共同通道学说TANG）

急性胰腺炎病因2——大量饮酒和暴饮暴食

临床表现

1.症状

（1）腹痛——主要表现和首发症状。

①性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。

②部位：中上腹，可向腰背部呈带状放射。

③缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食加重。

④预后：轻症3～5天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。

⑤例外：年老体弱者可无或轻微。

>>腹痛的机制：

①炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；

②胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；

③胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症；

④胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。

（2）恶心、呕吐和腹胀：

呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。

同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。

（3）低血压或休克：

常在重症胰腺炎时发生。皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。

>>低血压的机制：有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。

（4）发热：

中度以上发热，持续3～5天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高——继发感染，如胰腺脓肿。

（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：

低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。

>>重症者：低钙血症（＜2mmol/L），明显脱水与代酸，部分伴有血糖增高。

（6）手足搐搦——低血钙引起

——预后不良表现。机制：

②量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；

②胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素。

重症胰腺炎：

上腹或全腹明显压痛，出现腹肌紧张压痛和反跳痛。

肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。

伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水征（+）。

重症胰腺炎的两个特殊体征：

①Grey－Turner征：

胰酶、坏死组织及出血，沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁下，致两侧肋腹部皮肤表现为暗灰蓝色；

②Cullen征：

脐周皮肤青紫，机制同上。

辅助检查——十分重要！

1.淀粉酶：

（1）血清（胰）淀粉酶：

起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。

超过正常值3倍以上可确诊。

（2）尿淀粉酶：

A.升高较晚，发病后12～14小时开始升高，

B.持续1～2周，下降缓慢。

水平可受患者尿量的影响。

（3）腹水及胸水淀粉酶：

明显增高。

2.血清脂肪酶：

A.起病24～72小时后开始上升，

B.持续7～10天

对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高

提示预后不良的2个指标。

①血糖升高：暂时性。持久的空腹血糖＞10mmol/L反映胰腺坏死——预后不良（2-1）；

②低钙血症（＜2mmol/L）：多见于重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙＜1.5mmol/L——预后不良（2-2）。

外科治疗

（1）手术方式

——最常用：坏死组织清除＋引流术。

可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。

假性胰腺囊肿——经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。

（2）手术适应证：

①虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；

②暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；

③胆源性胰腺炎；

④不能排除其他急腹症；

⑤胰腺和胰周坏死组织继发感染；

⑥合并肠瘘或胰腺假性囊肿。

对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；

若条件允许，可行内镜下Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流术。经非手术治疗缓解者，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行胆道手术。

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